Malattie dell’ano

Patologie del Douglas

Il Douglas  è la parte più bassa (declive) della sacca sierosa (peritoneo), che riveste la parte tra vescica e retto (sfondato rettovescicale nell’uomo) e la parte tra retto e utero (sfondato rettouterino) nella donna.

Se discende nel perineo per condizioni patologiche, il Douglas spinge la parte anteriore dell’ampolla rettale all’indietro determinando un edrocele,

oppure la parete posteriore della vagina in avanti: elitrocele.

Elitrocele ed Edrocele: anse intestinali entrano nel fornice vaginale posteriormente con un’eversione anteriore della parete posteriore vaginale e con un’eversione posteriore della parete anteriore rettale.

Le principali patologie del Douglas sono descritte nelle sindromi del retto da sforzo.

Esse sono sostanzialmente:

1. Rettocele anteriore nella donna, cioè una erniazione del retto verso la vagina
2. Rettocele posteriore nell’uomo
3. Prolasso mucoso rettale, cioè una fuoriuscita della mucosa rettale al di fuori dell’orifizio anale;
4. Intussuscezione rettale = come uno scivolamento, come un cilindro dentro l’altro, di parte del retto;
5. Prolasso rettale completo esterno = fuoriuscita completa delle pareti rettali all’esterno fuori dall’ano;
6. Megaretto idiopatico = allargamento del retto e affievolimento dello stimolo defecatorio;
7. Sindrome del perineo discendente = abbassamento del perineo che è quel pavimento muscolare e fibroso che sostiene i seguenti organi: retto, vagina, vescica; questo avviene per riduzione della capacità contrattile dei muscoli del pavimento pelvico, dovuta alla sindrome del retto da sforzo.
8. Sindrome del muscolo puborettale: è un muscolo che si rilascia durante la defecazione insieme allo sfintere striato esterno. Per ipertono o mancato rilasciamento del puborettale si ha difficoltà nella espulsione delle feci.
9. Ipertonia dello sfintere esterno.Il tono viene valutato dal medico Gastroenterologo Proctologo con l’esplorazione rettale (ER) o con la misurazione della pressione dentro l’ano (manometria anorettale).
10. L’ipertonia dello sfintere esterno spesso si associa a ragade che è causa o conseguenza. Trattamento = dilatazione sfinterica con dilatatori anali criotermici.

Rettocele anteriore nella donna 

Prolasso rettale 

Intussuscezione retto-rettale 

Muscolo puborettale 

Schema dell’anatomia degli sfinteri anali 

Emorroidi

Con questo termine si intende un’ingrossamento (ectasia) dei plessi venosi del canale anale e del tratto più distale del retto.

Il termine deriva dalla parola greca “emos rei”, che significa “flusso di sangue”, che è il sintomo più frequente di questa patologia.

Le emorroidi vengono distinte in interne ed esterne a seconda della loro localizzazione al di sopra o al di sotto della linea dentata

Causa delle emorroidi

Cause delle emorroidi sono:

• Fattori familiari
• Prolungata stazione eretta
• Stasi venosa
• Stipsi rettale con feci solide e secche (che causano un maggiore sforzo defecatorio con aumento della pressione addominale)

Anche i tumori pelvici, utero gravido e obesità possono essere causa delle emorroidi.

L’ipertono dello sfintere anale può causare ostacolo al deflusso venoso.

Ipertono è causa ed effetto delle emorroidi. Esso spinge il plesso emorroidario verso il basso e ne favorisce il prolasso per indebolimento del tessuto connettivo di sostegno.

Classificazione emorroidi

Le emorroidi si distinguono in:

1. Emorroidi di 1° grado: è presente una congestione venosa del plesso emorroidario interno, visibile solo alla visita dello specialista Gastroenterologo Proctologo con l’esame proctoscopico, che si esegue introducendo un cilindro trasparente di plastica all’interno dell’orifizio anale risalendo di pochi centimetri;
2. Emorroidi di 2° grado: prolasso emorroidario durante la defecazione, che si riduce spontaneamente alla fine del ponzamento
3. Emorroidi di 3° grado: prolasso emorroidario durante defecazione con possibilità di riduzione manuale alla fine del ponzamento
4. Emorroidi di 4° grado: prolasso emorroidario irriducibile.

Sintomi emorroidi

Sintomi delle emorroidi sono:

• Perdita di sangue rosso vivo durante o dopo la defecazione, esacerbata dal ponzamento
• Dolore in genere non è causato da emorroidi – a meno che non siano trombosate, ulcerate o gangrenate.

E’ presente malessere, pesantezza, bruciore; il dolore in genere è dovuto ad una ragade.
Il prolasso può essere interno od esterno, riducibile o no dopo ponzamento. Può interessare l’intera circonferenza o parte del canale anale.

Con il tempo si hanno un’infiammazione ed infezione del retto (proctite traumatica), con perdita di muco, macerazione della cute perineale,

prurito, lesioni da grattamento, sovrainfezioni batteriche

Diagnosi emorroidi

Per la diagnosi delle emorroidi è necessaria una Visita specialistica del Gastroenterologo Proctologo

con esame obiettivo dell’orificio anale, sia a riposo che sotto ponzamento.

L’ispezione permette di individuare il turgore o la trombosi del plesso emorroidario esterno, noduli pieni di coaguli (ematoma perineale), emorroidi interne prolassate con turgore di quelle esterne.

Il prolasso ricorrente si riconosce per la trasformazione (metaplasia) della mucosa rettale in cute squamosa con chiazze bianche.

L’esplorazione rettale valuta il tono sfinteriale ed esclude presenza del cancro dell’ano(neoplasie basse).

L’anoscopia, eseguita con un cilindro di plastica trasparente, evidenzia i cuscinetti mucosi anali: il rigonfiamento è maggiore se il paziente è affetto da emorroidi; oppure le emorroidi protrudono nel lume dell’anoscopio.

La colonscopia va sempre eseguita per escludere altre patologie (tumori, polipi) a monte.

Complicanze emorroidi.

Coagulazione (trombosi) del sangue dentro il nodulo emorroidario: è abbastanza frequente, con dolore intenso, spasmo sfinterico.

Può colpire il plesso emorroidario interno prolassato o quello esterno, a tutta circonferenza o localizzato.

Il prolasso può essere intrappolato dallo sfintere anale e diventare congesto ed irriducibile

Terapia emorroidi

La terapia delle emorroidi (malattia emorroidaria) è per lo più medica, nelle mani di un Gastroenterologo Proctologo.

Solo in casi selezionati va affidata al Chirurgo Proctologo.

RAGADI ANALI

La ragade anale è un’affezione comune che colpisce giovani adulti, ma anche neonati o bimbi. E’ un’ulcera longitudinale dal margine muco-cutaneo fino alla linea dentata, in genere sulla linea mediana posteriore. Le ragadi sono di due tipi:

1. Ragadi acute
2. Ragadi croniche

Cause ragadi anali

La causa delle ragadi è un trauma sul canale anale da massa fecale dura. Anche per defecazioni frequenti e diarrea.

Si ha infezione della ghiandola criptica con ascesso e con disturbi del deflusso venoso che favoriscono processi

infiammatori oppure a causa di noduli emorroidari trombizzati che possono ulcerarsi.

Fattore scatenante e favorente è lo spasmo dello sfintere anale, apprezzabile alla esplorazione rettale o con la manometria anorettale.
Lo studio pressorio del canale anale si esegue con un piccolo catetere che si introduce per pochi centimetri dentro l’ano. Non è un esame doloroso e permette di valutare un ipertono dello sfintere a riposo e altre alterazioni del riflesso retto-anale. Lo spasmo sfinteriale cronicizza la lesione.

Sintomi ragadi anali

Le ragadi anali producono i seguenti sintomi:

• Dolore (90% dei casi)
• Sanguinamento (85%)
• Dolore pungente ed urente durante la defecazione, cessa dopo pochi minuti
• Sangue è rosso vivo sulle feci o sulla carta igienica

Nel caso di ragade cronica si ha prurito (50% dei casi) e perdita di muco (20%).

Possono aversi disturbi della minzione come ritenzione (difficoltà ad urinare) e dolore.

Può aversi dispareunia, cioè dolore durante il coito.

Diagnosi ragadi anali

La visita medica specialistica del Gastroenterologo potrà visualizzare la ragade retraendo delicatamente la cute perineale.

Nella forma acuta c’è una ferita (lesione di continuo) a bordi netti delimitata da cute normale.

Inserendo un dito nell’ano (esplorazione rettale) si avverte l’ipertono sfinterico e si esacerba il dolore.
L’anoscopia si può fare in anestesia locale e conferma la ragade.

Nella ragade cronica si evidenzia un nodulo sentinella (“marisca sentinella”) lungo anche 3-4 cm. in corrispondenza dell’angolo inferiore della ragade; poi si avverte l’ulcera longitudinale con bordi definiti e sul fondo si vedono le fibre circolari dello sfintere interno.

L’anoscopia può evidenziare un’infiammazione con pus alla pressione; nel 5-10% dei casi sono associati un ascesso o una fistola anale, sottocutanea,

il cui orifizio esterno è sulla linea mediana distante 1-2 cm.

La ragade può essere spia di una malattia sistemica infettiva come l’AIDS, la tubercolosi, la sifilide, il morbo di Crohn, la colite ulcerativa, il carcinoma del colon.

E’ opportuno eseguire esami del sangue, un esame completo delle feci, la colonscopia.

Terapia ragadi anali

La terapia della ragade anale deve essere gestita dal Gastroenterologo Proctologo e si avvale di presidi medicali e medicamentosi e accortezze comportamentali.

Solo casi selezionati vanno affidati al Chirurgo Proctologo.