Cancro gastrico precoce (Early Gastric Cancer).

Il cancro gastrico precoce (EGC, Early Gastric Cancer) è classificato dettagliatamente dai Gastroenterologi giapponesi, che hanno grande competenza in materia, a causa dell’alta incidenza in quella popolazione.

La Japanese Society for Gastroentrological Endoscopy (JSGE) definisce l’EGC una neoplasia maligna che non oltrepassa in profondità la sottomucosa, indipendentemente dalla presenza o meno di metastasi linfonodali.

Classificazione di Parigi 

Lesioni depresse ulcer-like 

Lesione a tipo lateral spreading tumor 

Colorazione con indaco carminio 

Questa definizione ricalca la stadiazione TNM, che è il sistema più utilizzato, laddove:

T descrive l’estensione del tumore primario e la sua diffusione all’interno della parete gastrica e negli organi vicini; viene associata una numerazione da 0 (zero) a 4 (quattro) per indicare le dimensioni e l’estensione della lesione.

N descrive la diffusione verso i linfonodi vicini.

M indica la presenza di metastasi in regioni distali. I siti più comunemente colpiti da metastasi di tumore gastrico sono il fegato, il peritoneo, linfonodi distali. Meno colpiti sono invece il cervello e i polmoni.

Altri indicatori vengono associati per dare maggiori dettagli:

la X indica l’impossibilità di valutare quel parametro;

la dizione “is” significa “in situ”, e indica che il carcinoma è localizzato solo a livello della mucosa gastrica e non ha invaso i tessuti più profondi.

Unendo le informazioni riguardanti la lesione primitiva, i linfonodi e le eventuali metastasi si costruisce un modello che dà informazione dell’estensione globale di malattia, definito dal sistema stadiativo TNM.

La classificazione di Vienna è una classificazione istologica, ma rappresenta un superamento della stadiazione TNM in quanto entra nel merito della profondità dell’invasione sottomucosa. Ciò è molto importante ai fini della possibilità di un trattamento endoscopico.

Mentre la stadiazione TNM definisce “early” un cancro che non superi la sottomucosa, indipendentemente dalla profondità e dalla presenza o meno di metastasi linfonodali (N+), la classificazione di Vienna definisce:

High grade dysplasia – HGD intramucoso M1: il cancro che non superi la lamina propria e interessi la sola mucosa;

EGC intramucoso M2 il cancro che interessi l’intera tonaca mucosa, ma non la muscolaris mucosae;

EGC intramucoso M3 il cancro che interessi l’intera tonaca mucosa e infiltri la muscolaris mucosae ma non la superi;

EGC sottomucoso sm1 o T1b1: se l’infiltrazione della muscolaris mucosae e’ inferiore a 0.5 mm (500 micron).

sm1a se non presenta infiltrazione linfatica

EGC sottomucoso sm2 o T1b2: se l’infiltrazione della muscolaris mucosae e’ superiore a 0.5 mm (cioè 500 micron).

Classificazione secondo Haggits dell’infiltrazione di un polipo peduncolato

In basso la classificazione secondo Kikuchi dell’infiltrazione di un polipo sessile 

La principale differenza tra il sistema TNM e la classificazione di Vienna è che il TNM distingue solo se il cancro si ferma alla mucosa o invade anche la sottomucosa (T1m = invade solo la mucosa; T1sm = invade la sottomucosa). La classificazione di Vienna fa differenza tra T1sm1 = SM 1 = il cancro invade fino a 0,5 mm= 500 micron della sottomucosa e SM2 = il cancro invade oltre 0,5 mm = 500 micron della sottomucosa.

Questa distinzione è fondamentale ai fini della decisione terapeutica, se cioè la terapia può essere endoscopica (EMR o ESD) o deve essere chirurgica.

Ma la classificazione di Vienna è istologica. E come può essere utile all’Operatore Endoscopista nel contesto della sua valutazione?

Qui entra in gioco la classificazione endoscopica di Parigi  la quale consente, sulla base di aspetti e parametri valutabili con la magnificazione, la colorazione elettronica e la cromoendoscopia chimica, in particolare l’indaco carminio per lo stomaco, di stabilire anche la profondità della lesione.

Classificazione di Parigi 

Classificazione endoscopica di Parigi

Nel Congresso di Parigi del 2002 è stata definita una classificazione endoscopica delle lesioni polipoidi e non polipoidi del colon, comprendente anche le lesioni piatte. La classificazione è nata per le lesioni neoplastiche superficiali del colon, che sono senza dubbio le più frequenti nel mondo occidentale, ma è stato estrapolato ed applicato alle lesioni neoplastiche superficiali dello stomaco, se pure con alcune piccole varianti. Una di queste, per esempio, è legata allo spessore di alcuni strati parietali, che sono più sottili nello stomaco (come la sottomucosa). La classificazione di Parigi è invece poco applicabile alle lesioni dell’esofago, stante l’esiguità di quel viscere, dove ci si avvale di altri parametri endoscopici, basati soprattutto sulla cromoendoscopia con coloranti chimici.

Secondo questa classificazione, si definisce “superficiale” quella neoformazione del colon, il cui aspetto endoscopico indica una profondità di penetrazione non oltre la sottomucosa (SM1). Le lesioni inferiori ai 20 mm sono definite di tipo 0 e sono sotto-classificate in lesioni di tipo polipoide (tipo 0-I) e non polipoide (tipo 0-II).

Le lesioni superficiali polipoidi “0-I” si distinguono in:

0-Ip (lesione polipoide peduncolata);

0-Is (lesione polipoide sessile).

Le lesioni superficiali non polipoidi si distinguono in:

0-IIa (lesione non polipoide rilevata);

0-IIb (lesione non polipoide piatta);

0-IIc (lesione non polipoide depressa).

La differenza tra la lesione polipoide sessile (0-Is) e la lesione non polipoide rilevata (0-IIa) dipende dall’altezza rispetto al piano mucoso: se è superiore a 2,5 mm è un 0-Is, se è inferiore a 2,5 mm è un 0-IIa:

lesione polipoide 0-Is: alta più di 2,5 mm;

lesione non polipoide 0-IIa: alta meno di 2,5 mm.

Si è stabilita la misura di mm. 2,5 perché corrisponde alle dimensioni delle branchie della pinza per biopsie.

Le lesioni non polipoidi di tipo misto sono quelle che presentano sia la parte rilevata che la parte depressa e sono suddivise in base alla prevalenza dell’una o dell’altra componente rispetto al piano della mucosa:

0-IIa + IIc quelle con maggiore componente rilevata;

0-IIc + IIa sono quelle con componente depressa maggiore.

Diagnosi Endoscopica delle lesioni neoplastiche superficiali dello stomaco

Per una corretta diagnosi endoscopica, la preparazione alla gastroscopia è importante. Le indicazioni dell’ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) del 2010 sono piuttosto generiche: non ingestione di solidi per almeno 6 ore, non ingestione di liquidi per almeno 4 ore, solo in caso di sospetto di rallentato svuotamento gastrico è necessario un periodo di digiuno più prolungato.

La Japanese Society for Gastroentrological Endoscopy (JSGE) suggerisce d’integrare la preparazione gastrica con l’assunzione di due buste di 600 mg di acetil cisteina, sciolta ciascuna in un 1/2 bicchiere d’acqua naturale: 1 bustina 4 ore prima dell’esame + 1 bustina 3 ore prima dell’esame e di 1 grammo di simeticone ( Mylicon gocce 10 ml 2,5 ore prima dell’esame). Inoltre, la Società giapponese entra nel merito della durata della gastroscopia: la letteratura orientale suggerisce come la sua durata, la distensione delle pareti, l’eventuale ulteriore pulizia dal muco adeso alle pareti (con lavaggio o uso di ulteriore simeticone) sia direttamente proporzionale all’accuratezza diagnostica e ed alla lesion detection rate (LDR).

A riguardo della durata: il protocollo di studio più appropriato e’ il Systematic Screening Stomach (SSS) protocol di Yao, che prevede una visione attenta del lume gastrico, con acquisizione di 22 foto (12 in visione anterograda e 10 in retrovisione): in tal modo la durata della gastroscopia non è inferiore a 10-12 minuti.

Tutto ciò fa riflettere sull’inadeguatezza di alcuni esami svolti frettolosamente, per intolleranza del Paziente, se l’esame non è svolto in sedazione, e sull’inadeguatezza della gastroscopia transnasale, che comporta il medesimo fastidio, per l’insufflazione gastrica. In quest’ultimo caso, inoltre, la piccolezza del canale operatore rende difficili, se non impossibile, i lavaggi e le irrigazioni con acetilcisteina.

La gastroscopia transnasale 

L’accuratezza diagnostica è fondamentale 

A riguardo dell’accuratezza diagnostica, è necessario per ricercare i così detti “ minimal changes” degli Autori giapponesi e di valutare dimensioni, morfologia della lesione, pattern ghiandolare e vascolare avvalendosi di:

• Cromoendoscopia tradizionale con indaco carminio
• Cromoendoscopia virtuale
• Zoom magnificazione
• Descrizione macroscopica delle lesioni seguendo la classificazione di Parigi, applicate alle lesioni neoplastiche superficiali dello stomaco (classificazione macroscopica dell’early gastric cancer).

Polipi diminutivi sono Early Gastric Cancer 

La descrizione corrisponde ai seguenti tipi di lesioni:

• Tipo 0I protrudente
• Tipo 0IIa elevata
• Tipo 0IIb piatta
• Tipo 0IIc depressa
• Tipo 0III escavata.

Le colorazioni chimiche sono importanti 

Ancora classificazione di Parigi 

Secondo la Consensus del Congresso di Parigi del 2002, le lesioni classificate fino al tipo non polipoide rilevato e talora anche quelle non polipoidi piatte (0-IIa e talora 0-IIb) non superano in profondità i 500 micron della sottomucosa. Esse sono definite SM1 e possono essere resecate endoscopicamente, previa infiltrazione della sottomucosa.

Le lesioni depresse (tipo 0-IIc) hanno una profondità d’infiltrazione di oltre 500 Micron (SM2), per cui è necessario il trattamento chirurgico, con rimozione delle stazioni linfonodali loco-regionali. 

Le lesioni depresse del tipo 0-IIC sono a rischio infiltrazione oltre i 500 micron 

Trattamento endoscopico delle lesioni neoplastiche superficiali dello stomaco

Il trattamento endoscopico deve essere preso in considerazione quando il rischio di metastasi è basso e nei casi in cui la sede e le dimensioni della lesione possono consentire una resezione completa “en bloc”.

Le tecniche endoscopiche applicabili sono:

– EMR mucosectomia endoscopica

– ESD dissezione endoscopica sottomucosa

Le linee guida giapponesi distinguono le indicazione ai due tipi di trattamento endoscopico:

• Indicazione assolute per il carcinoma intramucoso differenziato con diametro <2cm senza ulcerazione (T1a <2cm UL-)
• Indicazioni estese per il T1a differenziato >2 cm senza ulcerazioni (T1a > 2 cm UL-)
• Indicazioni estese per il T1a differenziato <3 cm con ulcerazione (T1a <3 cm UL+)
• Indicazione estesa per il T1a indifferenziato con diametro <2 cm senza ulcerazione (T1a indifferenziato <2 cm UL- )

Per le indicazioni “assolute” si indica la procedura EMR, mentre si considera la ESD come trattamento di scelta per lesioni che rientrano nei criteri delle indicazioni “estese”.

NB: per T1a s’intende una profondità d’infiltrazione a tipo SM1, limitata cioè ai primi 500 micron della sottomucosa.