Coronavirus in Gastroenterologia

 

L’infezione da coronavirus, che sta preoccupando tutto il mondo, riguarda prevalentemente problemi respiratori. Però, conoscendo meglio il virus e, soprattutto, la malattia CoVid 19 (Corona Virus Diseas 2019), si sono rivelati altri sintomi, riguardanti altri organi e apparati. 

 

Questi sintomi si manifestano in una percentuale più ridotta di Pazienti, rispetto a quelli respiratori. Sono stati segnalati casi di dermatiti, di perdita di gusto (disgeusia) e olfatto (anosmia), di problematiche neuro-muscolari. Si sono manifestati in particolare rash eritematoso, orticaria diffusa e vescicole simili a quelle della varicella. Il tronco è stato il distretto maggiormente coinvolto. Il prurito è stato lieve o assente e le lesioni si sono risolte in pochi giorni, senza mostrare associazione apparente con la gravità della malattia. 

Altri sintomi significativi sono quelli gastrointestinali, come la diarrea, la nausea e il vomito. 

 

 

Coronavirus nelle feci 

 

Nel documento dell’Istituto Superiore di Sanità, la diarrea è stata rilevata nel 7 percento del campione, mentre gli Scienziati cinesi l’hanno rilevata nel 2-3 per cento dei Pazienti. Il team di ricerca tedesco ha rilevato la diarrea nel 30 per cento dei Pazienti colpiti da COVID-19 (COrona Virus 19). Anche la nausea può essere uno dei sintomi della COVID-19, e secondo il rapporto dell’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità), essa viene diagnosticata nel 5 per cento dei Pazienti contagiati dal patogeno. 

 

 

Il vademecum del Ministero della Salute 

 

 

I risultati di due studi, pubblicati su Gastroenterology, evidenziano che questo virus può manifestarsi anche con sintomi gastrointestinali e che è possibile anche una trasmissione oro-fecale. 

 

Numerose prove, da precedenti studi sulla SARS (acronimo di Severe Acute Respiratory Syndrome), hanno indicato che il trofismo del tratto gastrointestinale del SARS coronavirus (SARS-CoV) è stato verificato dalla rilevazione virale su campioni di biopsia mucosale dell’intestino e in campioni di feci, anche in Pazienti dimessi. Ciò può parzialmente fornire spiegazioni per i sintomi a livello gastrointestinale e per la potenziale ricorrenza e trasmissione della SARS.

 

Sintomi digestivi della COVID-19

Nei due studi suddetti, viene riportato che i Ricercatori cinesi hanno isolato il 2019-nCoV (2019- nuovo CoronaVirus) dalle feci dei Pazienti. Prima dei sintomi respiratori, molti Pazienti con COVID-19 presentavano diarrea, nausea, vomito e fastidio addominale.

 

I recenti dati di sequenziamento dell’RNA a singola cellula, isolati da due coorti indipendenti di Pazienti, hanno rivelato un arricchimento significativo dell’espressione di ACE2 (enzima di conversione dell’angiotensina 2) nei colangiociti (59,7% delle cellule) e negli epatociti (2,6% delle cellule), suggerendo che il 2019-nCoV potrebbe portare a un danno dei dotti biliari intraepatici. ACE2 (Enzima di conversione dell’Angiotensina 2) agirebbe infatti come recettore funzionale proprio per i coronavirus, per cui tale virus legherebbe la sua proteina “Spike” al recettore ACE2. 

 

 

Modalità di aggressione e replicazione del RNA Virus SARS-CoV2 o 2019-nCoV 

 

 

Questo spiegherebbe perché, in alcuni Pazienti con infezione da COVID-19, siano stati osservati anche segni di danno epatico, con aumento delle transaminasi, con ipoproteinemia e con un prolungamento del tempo di protrombina. I Pazienti colpiti in passato da SARS mostravano segni di danno epatico fino al 60% dei casi. L’epatotossicità associata a SARS potrebbe rappresentare una forma di epatite virale, ma anche un evento avverso della terapia medica (indotto dai farmaci anti-virali, antibiotici e steroidi) o essere frutto di una iper-reattività del sistema immunitario. L’interessamento del fegato, in corso di infezione da COVID19, non sorprende, per la massiccia presenza dei recettori ACE2 sui colangiociti (che sono le cellule che tappezzano i dotti biliari), mentre non vengono riscontrati sugli epatociti. 

 

Quindi, bisogna porre attenzione ai sintomi digestivi iniziali di COVID-19, per la diagnosi, per l’isolamento e il supporto terapeutico precoce dei Pazienti colpiti. 

 

In conformità con le linee guida del CDC cinese (Chinese Center for Disease Control and Prevention), i Ricercatori hanno ottenuto campioni clinici, tra cui tamponi sierici, rinofaringei e orofaringei, di urine, di feci e di tessuti, provenienti da 73 Pazienti, ricoverati in Ospedale con SARS-CoV-2. Usando il test quantitativo di PCR (Protein Chail Reaction) standardizzato dal CDC cinese (Chinese Center for Disease Control and Prevention), i Ricercatori hanno testato campioni per la ricerca del SARS-CoV-2 RNA. 

 

I dati d’immunofluorescenza hanno mostrato che la proteina ACE2, bersaglio del virus SARS-CoV-2, è abbondantemente espressa nelle cellule ghiandolari degli epiteli gastrici, duodenali e rettali, supportando l’ingresso di SARS-CoV-2 nelle cellule ospiti. L’endoscopia è stata utilizzata per ottenere campioni di tessuto esofageo, gastrico, duodenale e rettale. I Ricercatori hanno eseguito colorazione istologica del recettore virale ACE2 e colorazione del nucleocapside virale. La microscopia confocale a scansione laser è stata utilizzata per ottenere immagini di colorazione fluorescente. 

 

 

Rappresentazione schematica del RNA 2019-nCoV 

 

Gli Scienziati hanno scoperto che, dei 73 Pazienti ospedalizzati con SARS-CoV-2 , 39 di essi (25 maschi e 14 femmine) si sono dimostrati positivi per l’RNA SARS-CoV-2 nelle feci. I Pazienti positivi per l’RNA SARS-CoV-2 nelle feci avevano un’età compresa tra 10 mesi e 78 anni. I Ricercatori hanno verificato che la positività delle feci è durata tra 1 e 12 giorni. 17 pazienti sono rimasti con feci positive, anche dopo aver dimostrato negatività dei campioni respiratori, prelevati dal rinofaringe o dall’espettorato.

Nel Paziente in cui sono state eseguite la gastroscopia e la rettoscopia, l’epitelio mucoso dell’esofago, dello stomaco, del duodeno e del retto non ha mostrato danni significativi con la colorazione istologica. I Ricercatori hanno notato solo infiltrati di linfociti occasionali nell’epitelio squamoso esofageo e nella lamina propria di stomaco, duodeno e retto, e sono stati osservati numerosi linfociti e plasmacellule infiltranti con edema interstiziale. Quindi, si sono documentati danni istologici modesti e privi di specificità. 

 

Secondo gli Scienziati, il recettore dell’ospite ACE2 è risultato positivo soprattutto nel citoplasma delle cellule epiteliali gastrointestinali. La colorazione della proteina nucleocapside virale (NP) è stata visualizzata nel citoplasma delle cellule epiteliali ghiandolari gastriche, duodenali e del retto, ma non nell’epitelio esofageo. La colorazione positiva di ACE2 e SARS-CoV-2 è stata osservata anche nell’epitelio gastrointestinale di altri Pazienti, che si sono dimostrati positivi per l’RNA SARS-CoV-2 nelle feci. 

Un recente articolo apparso online su Lancet Gastroenterology and Hepatology ha ipotizzato il coinvolgimento enterico dei coronavirus. Alcuni Ricercatori di Singapore pongono attenzione al fatto che i report iniziali sul COVD-19 indicano che circa il 10% dei soggetti presenta sintomi gastrointestinali. Finché non emergeranno ulteriori dati, i Medici dovrebbero avere un forte sospetto in tutti i Pazienti che presentano febbre, sintomi gastrointestinali e che hanno viaggiato molto o sono venuti a contatto con molte persone.

 

La possibilità di un coinvolgimento enterico e di una possibile trasmissione fecale del virus ha importanti conseguenze per il controllo delle infezioni. I coronavirus sono suscettibili agli antisettici che contengano etanolo e ai disinfettanti con cloro o candeggina. Quindi, i prodotti per pulirsi le mani e i disinfettanti per lavare gli ambienti dovrebbero contenere quelle sostanze. 

 

 

Disinfettante per le mani gelificato 

 

Da un recente studio, pubblicato sulla rivista statunitense Journal of Radiology (Radiological Society of North America), risulta che indagini d’imaging rilevano anomalie intestinali nei Pazienti con COVID-19.

In particolare, i malati, affetti dal coronavirus 2019 (2019-CoV2) possono presentare, oltre alle già note alterazioni vascolari, indotte dal virus, inclusa l’ischemia intestinale, altre anomalie gastroenterologiche, secondo questo studio pubblicato sulla rivista Radiology.

 

Numerose ricerche hanno valutato i risultati dell’imaging toracico nella Covid-19, che hanno fatto meglio capire come la malattia colpisca i polmoni. Più recentemente, numerose segnalazioni hanno documentato sintomi gastrointestinali, lesioni epatiche e alterazioni vascolari. La particolarità e la novità di questo studio è quello di riportare i risultati dell’imaging addominale, che non erano ancora stati dettagliatamente riferiti.

 

Questo è uno studio retrospettivo, che ha incluso 412 Pazienti ricoverati consecutivamente in un Centro di assistenza dal 27 marzo al 10 aprile 2020, che sono risultati positivi alla sindrome respiratoria acuta grave da coronavirus 2019-CoV2 (SARS-CoV-2). La coorte comprendeva 241 uomini e 171 donne, con un’età media di 57 anni.

 

Di questi Pazienti, il 17% è stato sottoposto a imaging addominale, inclusi 44 ecografie, 42 TAC e 1 risonanza magnetica. Anomalie intestinali sono state osservate nel 31% delle TAC (3,2% di tutti i Pazienti) ed erano più frequenti tra i ricoverati nel reparto di terapia intensiva (ICU) rispetto ad altri. I reperti intestinali includevano ispessimento e reperti di ischemia intestinale, come pneumatosi e gas venoso portale. La correlazione chirurgica in 5 Pazienti ha rilevato un insolito scolorimento giallo dell’intestino in 3 pazienti e infarto intestinale in 2 pazienti.

 

In 2 Pazienti con resezione intestinale, il Patologo ha dimostrato ischemia con necrosi irregolare. Entrambi avevano trombi di fibrina nelle arteriole sottomucose, suggerendo che l’ischemia intestinale, in questi Pazienti, potrebbe essere causata da questi coaguli di sangue.

 

Si è verificato anche che risultati della TAC polmonare hanno portato a una diagnosi di Covid-19 in un Paziente che presentava solo sintomi addominali.

 

Delle ecografie epatobiliari, l’87% è stato eseguito per reperti di laboratorio di anomalie epatiche e il 54% ha dimostrato un coledoco dilatato, con fango biliare, che supporta il reperto di colestasi o di riduzione del flusso biliare. 

 

Fango biliare visto all’ecografia 

 

Piccoli calcoli della colecisti e delle vie biliari visti con la Risonanza Magnetica 

 

 

Alcuni risultati erano tipici dell’ischemia intestinale, e, in coloro che avevano subito un intervento chirurgico, abbiamo visto piccoli coaguli nei vasi accanto alle aree d’intestino necrotico. I Pazienti in terapia intensiva possono avere ischemia intestinale per altri motivi, ma è pur vero che la Covid-19 può portare alla coagulazione e alle lesioni dei piccoli vasi. Potrebbe essere questa la causa dell’infarto intestinale. 

 

Ischemia per ostruzione dell’arteria mesenterica 

 

 

Ischemia intestinale con aree infartuali del piccolo intestino 

 

 

Visione chirurgica di aree infartuali del piccolo intestino 

 

 

Secondo i Ricercatori, le possibili spiegazioni per queste alterazioni intestinali rilevate nei Pazienti con Covid-19 includono l’infezione virale diretta, la trombosi indotta dei piccoli vasi o l’ischemia mesenterica non occlusiva.

 

Naturalmente sono necessari ulteriori studi per chiarire la causa dellle alterazioni intestinali in Pazienti con Covid-19 e per determinare se il virus 2019-CoV-2 svolge un ruolo diretto nella lesione intestinale o vascolare.

 

 

In conclusione, i segni e i sintomi gastrointestinali possono essere una spia di questa infezione e la positività nelle feci può persistere anche dopo la negativizzazione dei test per via respiratoria. 

 

Anche alla luce di quanto sopra, FISMAD (Federazione Italiana Società Malattie Apparato Digerente) ha recentemente inviato, a nome della Presidente pro tempore, il seguente messaggio al Presidente dell’Istituto Superiore di Sanità.

 

“In riferimento alla recente pubblicazione del rapporto ISS (Istituto Superiore di Sanità) COVID-19 n. 2/2020, la Federazione Italiana delle Malattie dell’Apparato Digerente –FISMAD- ritiene opportuno portare all’attenzione del Gruppo di lavoro ISS prevenzione e controllo delle infezioni, la problematica della possibile diffusione dell’infezione da COVID – 19 in corso di esecuzione di esami endoscopici delle vie digestive. Si tratta, infatti, di procedure invasive, che si svolgono a distanza ravvicinata e che provocano aerosol delle secrezioni del Paziente, in corso sia di esofagogastroduodenoscopia che di ERCP (colangiopancreatografia endoscopica retrograda), ed Ecoendoscopia digestiva superiore.

 

Inoltre, sono stati recentemente pubblicati almeno 2 studi cinesi in cui emerge una positività per COVID -19 nei tamponi rettali, in percentuale variabile dal 29 al 52% nei Pazienti con SARS COV 2 , ponendo l’attenzione sulla possibile trasmissione per via fecale di COVID 19. Per tale motivo, si ritiene che la colonscopia debba ritenersi una procedura a rischio di trasmissione del virus.

 

In considerazione dell’elevato numero di esami endoscopici che si eseguono in Italia, seppur con le attuali limitazioni (urgenze, codici B e pazienti oncologici), e al fine di ridurre il rischio di diffusione del virus e garantire la massima tutela degli Operatori Sanitari, si chiede che il documento in oggetto venga integrato al comma <tipo di contatto assistenziale> con la dicitura endoscopia digestiva.”

 

Alla luce della pandemia da 2019-nCoV, sono state diffuse nuove raccomandazioni per la gestione dei Pazienti con malattie infiammatorie croniche intestinali ed altri disturbi digestivi.

I Pazienti che assumono agenti immunosoppressivi, che presentano malattie infiammatorie intestinaliattive e malnutrizione, che sono anziani e/o frequentano attivamente i reparti clinici, o che presentano patologie concomitanti o sono in gravidanza, sono a maggiore rischio infettivo.

Riguardo ai Pazienti con IBD (Inflammatory Bowel Disease), che assumono terapia cronica con immunosoppressori e/o con farmaci biologici, le principali raccomandazioni consistono nel continuare il trattamento in corso, se la patologia è stabile, di non prescrivere nuovi immunosoppressivi o aumentare i dosaggi di quelli attuali, proseguire i biologici come gli anti-TNF, continuare il vedolizumab, dato che questo farmaco è specifico per l’intestino, proseguire l’ustekinumab, ma non introdurne una nuova prescrizione, dato che esso richiede un’infusione, e fare uso della nutrizione enterale sotto controllo Medico specialistico, come terapia, se i biologici non sono accessibili o non sono raccomandabili.

Le endoscopie e gli interventi chirurgici elettivi andrebbero posticipati, e, prima degli interventi d’emergenza, andrebbe effettuato lo screening del CoVid-19.

Queste raccomandazioni sono riferite ai dati più recenti, ma è necessario attenersi a quelle più aggiornate, disponibili per la gestione di tutti i Pazienti in questa situazione, che è in continua rapida evoluzione.