Dieta per cirrosi epatica

Le cause principali della malattia cirrotica in Italia sono le infezioni sostenute da virus epatitici (HBV, HCV e HDV), l’alcol e la malattia metabolica, intesa come eccesso ponderale ed alimentazione incongrua, che portano alla Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) e/o alla Non Alcoholic Steato-Hepatitis (NASH). Oltre queste, esistono numerose altre cause, meno frequenti, di danno epatico cronico, come le epatiti autoimmuni, le emosiderosi e il morbo di Wilson.

Quadro istopatologico di emosiderosi epatica 

In Italia ci sono circa 1.000.000 di soggetti con infezione attiva da HCV e circa 300.000 portatori di epatopatia cronica HBV-correlata. Non è noto il numero di soggetti con epatopatia cronica alcol-correlata né di quelli con steatoepatite metabolica (NASH). Quest’ultima dà i primi segni di sé con l’innalzamento delle transaminasi.

Il 20-30% dei Pazienti con epatopatia cronica sviluppa una cirrosi epatica. I Pazienti cirrotici in Italia sono 200.000, con una mortalità annua del 5%. Ogni anno circa 1000 cirrotici accedono al trapianto di fegato.

Fegato cirrotico e fegato sano a confronto 

La maggior parte delle epatiti croniche è oggi curabile e l’evoluzione in cirrosi può essere ritardata o prevenuta. Le complicanze della malattia, che sono spesso gravi e mortali, vengono meglio gestite, e il Paziente cirrotico ha un’aspettativa di vita maggiore. Sono essenziali le novità farmacologiche (farmaci antivirali, terapia dell’ascite, della sindrome epatorenale e dell’encefalopatia) e le nuove tecniche terapeutiche endoscopiche, per la cura delle varici, ed interventistiche radiologiche, per il posizionamento di shunt per via angiografica; ma è fondamentale in questi Pazienti uno stile di vita igienico e un comportamento alimentare corretto.

Cenni sui fabbisogni nutrizionali dell’insufficienza epatica, acuta e cronica

L’insufficienza epatica può essere lieve, moderata o grave, e presentarsi, durante un’epatite, sotto forma acuta o cronica. L’insufficienza epatica si caratterizza per una riduzione delle funzioni dell’organo.

Nelle forme lievi, può essere mantenuta l’alimentazione tradizionale e non occorre la nutrizione artificiale. Sono consigliati pasti leggeri, con porzioni moderate, senza trascurare l’apporto nutrizionale complessivo.

Nell’insufficienza epatica moderata e ancor più nella grave, laddove necessitano talvolta nutrizione enterale o parenterale, si richiedono i seguenti accorgimenti:

esclusione del sale dalla dieta, per ridurre la tendenza all’edema e all’ascite

moderazione della quota proteica, con un supplemento di amminoacidi ramificati, i quali non richiedono metabolizzazione epatica, prima dell’ossidazione cellulare, e hanno un bassissimo livello di scorie azotate (a loro volta responsabili dell’insorgenza di encefalopatia epatica). Non si deve ridurre eccessivamente l’apporto di amminoacidi, poiché si altererebbe ulteriormente la protidosintesi del fegato; la conseguente riduzione delle proteine plasmatiche determinerebbe: il crollo della pressione oncotica, con tendenza agli edemi e all’ascite, e minor capacità di coagulazione, con rischio di emorragie.

Alcuni Autori suggeriscono una dieta più ricca di energia, rispetto a quella normale, cioè ipercalorica. È necessario che queste calorie extra siano apportate prevalentemente da glucosio.

Dieta per l’epatite: regole generali

Sia in caso di epatite acuta che di epatite cronica, la dieta si pone l’obiettivo di:

• ridurre l’affaticamento dell’organo,
• compensare un eventuale carenza delle sue funzioni metaboliche,
• eliminare le cause predisponenti (se dietetiche) e
• prevenire un peggioramento della patologia.

In molti casi non è possibile perseguire tutti i suddetti obbiettivi contemporaneamente; si rende quindi necessaria una scelta tra le varie possibilità. Questa decisione va svolta in funzione di alcuni fattori primari, che sono: gravità dell’epatite, funzionalità ed insufficienza dell’organo, altre comorbilità, prognosi e caratteristiche soggettive del Paziente, ecc..

Perciò, non esiste una sola dieta per l’epatite, poiché questa va stabilita in base alle condizioni cliniche; alcune diete per l’epatite possono essere molto diverse l’una dall’altra. Il termine “epatite” può indicare:

• insufficienza epatica,
• fibrosi epatica,
• cirrosi epatica
• carcinoma epatico.

È possibile che un’epatite acuta grave provochi insufficienza epatica transitoria ma curabile, o che un’epatite cronica non induca insufficienza epatica ma tenda ad evolvere lentamente in fibrosi e poi in cirrosi; ancora, è possibile che da una steato-epatite si passi rapidamente ad uno stato cirrotico lieve ma stabile. Le possibilità sono svariate.

Ecco, tuttavia, alcune regole condivisibili:

• abolizione dell’alcol
• abolizione di farmaci e integratori alimentari non necessari
• abolizione o marcata riduzione di nutrienti “nervini”: caffè, tè, cioccolato… , del sale e dello zucchero aggiunto
• abolizione di cibi grassi o ricchi di zuccheri raffinati
• regolazione dei pasti ed equilibrio nutrizionale (abolire sia il digiuno che l’eccesso calorico, mai oltre il 10% della dieta normo-calorica).

In caso di epatite grave, può essere indicato l’uso della nutrizione enterale o parenterale; la prima è preferibile, perchè garantisce il mantenimento della funzionalità dei vari organi digerenti.

Cenni nutrizionali

La malnutrizione è un predittore di scarsa qualità della vita, anche nei soggetti sani. Nei Pazienti cirrotici essa porta allo scompenso epatico (ascite, encefalopatia epatica e sanguinamento delle varici) e, di conseguenza, alla morte.

Modifiche dello stato di nutrizione correlano sia con la gravità sia con la progressione della malattia epatica.

La malnutrizione nella cirrosi è secondaria a un processo multifattoriale.

I principali fattori che contribuiscono alla malnutrizione in Pazienti con epatite cronica sono: l’insufficiente assunzione di nutrienti, perchè l’aumento del fattore di necrosi tumorale-alfa e della leptina determinano perdita di appetito. L’ascite porta a compressione gastrica, con conseguente senso di sazietà precoce, ritardato svuotamento, gonfiore e distensione addominale. L’encefalopatia epatica provoca un alterato stato di coscienza con diminuita assunzione di alimenti; l’introito di alcol sostituisce spesso gli alimenti; le diete restrittive, a basso contenuto di sodio (per contenere l’ascite), a basso contenuto proteico (per ridurre la produzione d’ammonio) e la restrizione dei liquidi (per contrastare ascite ed edemi) alterano la percezione del gusto.

Quadro clinico di ascite in cirrosi scompensata 

Contribuiscono al deficit nutrizionale le alterazioni metaboliche del glucosio, dei lipidi e delle proteine, insite nella malattia epatica; le alterazione dei consumi energetici; le diminuzione dei livelli di glicogeno e la ridotta capacità di immagazzinare sostanze nutritive; l’ insulino-resistenza; il malassorbimento, causato dal deficit di sali biliari, nelle forme colestatiche; la proliferazione batterica dell’intestino tenue; l’enteropatia ipertensiva portale.

I Pazienti con cirrosi avanzata presentano un’attivazione del catabolismo proteico e della lipolisi che riduce entrambi questi compartimenti, portando ad una condizione di sarcopenia (deplezione della massa muscolare) nel 30-70% dei Pazienti. La sarcopenia è presente anche nei Pazienti cirrotici con sovrappeso o obesità che sviluppano la malattia epatica come evoluzione della steatoepatite non alcolica. Molti studi hanno riportato come la sarcopenia sia associata a una maggiore mortalità. Tra i fattori responsabili della sarcopenia, sono da indicare i bassi livelli di testosterone, l’iperammoniemia, la diminuzione dell’ormone della crescita e l’infiammazione cronica.

I fattori che contribuiscono allo sviluppo di malnutrizione nella malattia del fegato rendono difficili la sua prevenzione e il suo trattamento. La presenza di co-fattori di danno epatico (alcol, obesità, diabete, insulino-resistenza, dislipidemia, tossici) accelera l’involuzione della cirrosi, ridurre le possibilità di successo delle terapie, incrementa il rischio di epatocarcinoma e condiziona l’eleggibilità al trapianto.

L’alcolismo è un problema sociale 

La valutazione dello stato nutrizionale dovrebbe essere alla base di una corretta gestione del Paziente con cirrosi epatica, ma risulta di non semplice esecuzione, in quanto in questa tipologia di Pazienti non è stato identificato né validato alcun indicatore attendibile.

Parametri di valutazione nutrizionale (biochimici, antropometrici e impedenziometrici) risultano sufficientemente precisi e applicabili nei Pazienti con malattia epatica compensata, ma in fase di scompenso (ascite o edema, ridotta funzione di sintesi epatica, sanguinamento gastrointestinale) i tradizionali metodi di valutazione nutrizionale diventano più difficili da interpretare. Per esempio, le concentrazioni sieriche di albumina non sono considerate un parametro di valutazione nutrizionale valido, in quanto influenzate dalla funzione di sintesi alterata del fegato, dalle perdite dovute alle paracentesi e dall’ infusione di albumina.

Alimenti consigliati

È sempre opportuna una dieta varia ed equilibrata.

In caso di sovrappeso, dislipidemia o accertata insulino-resistenza, ridurre l’introito di carboidrati a rapido assorbimento e di grassi animali, mantenendo un introito adeguato di proteine. È importante mantenere una costante attività fisica, compatibile con le proprie condizioni cliniche generali (sport leggero, passeggiate a passo veloce), evitando tuttavia sforzi fisici eccessivi in presenza di scompenso.

I Pazienti con cirrosi compensata non devono limitare l’introito calorico (35-40 kcal/kg/ die), né quello proteico (1,2-1,5 g/kg/die). È indicato consumare 4-6 piccoli pasti durante il giorno, compreso uno snack prima di coricarsi, per ridurre i periodi di digiuno, che possono accentuare il catabolismo.

L’ascite è la complicanza più frequente e la maggiore causa di ospedalizzazione dei Pazienti cirrotici. Il Paziente con ascite, specie quando refrattaria, presenta una grave malnutrizione e sarcopenia. Il riposo a letto, la restrizione idrica (<1,5 L/die) e una dieta moderatamente iposodica (2 g/die) sono i primi presidi terapeutici. Un adeguato supporto nutrizionale deve essere stimolato e controllato e un’eventuale supplementazione orale o parenterale deve essere considerata. Non esistono studi sull’uomo che valutino il ruolo della dieta nella prevenzione o nel trattamento della peritonite batterica spontanea; tuttavia, la malnutrizione predispone a traslocazione batterica e a PBS come dimostrato in studi sugli animali.

In caso di encefalopatia epatica si consiglia un introito calorico di 30-40 kcal/kg/die con una dieta normo proteica, preferendo vegetali e latticini ed eventualmente integrando con aminoacidi a catena ramificata, per via orale o, meglio, parenterale. Inoltre, il consumo di fibre dovrebbe essere di 25-45 g/die.

Il supporto nutrizionale per via enterale ha indicazione solo nei soggetti gravemente malnutriti in lista d’attesa per trapianto.

Alimenti da evitare

Astensione da tutte le bevande alcoliche (vino, birra, aperitivi, superalcolici).

Giova precisare che la dieta alimentare sarà differente, a seconda dello stato evolutivo della malattia.

Per esempio: nella cirrosi epatica in fase di compenso, la dieta dovrà essere iperglicidica, ipolipidica e iperproteica.

Ecco uno schema di dieta:

Caffè e tè se tollerati e/o graditi

• Latte parzialmente scremato gr. 150
• Fette biscottate gr. 20
• Marmellata gr. 30
• Zucchero gr. 10
• Pasta gr. 130
• Parmigiano grattugiato gr. 5
• Carne gr. 120
• Formaggi e latticini gr. 100
• Pane gr. 160
• Verdure e ortaggi gr. 400
• Frutta gr. 400
• Olio di oliva gr. 20

Nella cirrosi epatica in fase ascitica, la dieta deve essere moderatamente ipolipidica e iposodica severa.

Un esempio può essere:

• Caffè e tè se tollerati e/o graditi
• Latte scremato gr. 180
• Pane tostato senza sale gr. 200
• Marmellata gr. 30

• Zucchero gr. 30
• Pasta gr. 130
• Carne gr. 120
• Formaggi e latticini gr. 100
• Verdure e ortaggi gr. 300
• Frutta matura gr. 400
• Olio di oliva gr. 25