COMPENDIO di MALATTIE dell’APPARATO DIGERENTE

Cap. 14. Sindrome dell’intestino irritabile (SII) e Dolore addominale

Cap. 15. Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (MICI)

SINDROME INTESTINO IRRITABILE (SII) E DOLORE ADDOMINALE (Cap.14)

SINDROME DELL’INTESTINO IRRITABILE

E’ una patologia funzionale gastroenterologica determinata da uno o più sintomi, cronici o ricorrenti, non spiegati da anomalie strutturali o biochimiche. Può interessare vari distretti:

faringe, esofago, stomaco, e vie biliari e si parla di dispepsia;

piccolo e grosso intestino e pavimento pelvico e si parla di intestino irritabile.

Distretti colpiti e sintomi corrispondenti:

esofago: globo, disfagia funzionale, dolore e bruciore retrosternale;

stomaco e duodeno: dispepsia funzionale e aerofagia;

piccolo intestino e colon: stipsi e/o diarrea, dolore addominale e/o gonfiore addominale;

anoretto e pavimento pelvico: evacuazione difficoltosa, ostruita, incontinenza anale, dolore e peso perineale;

vie biliari: dolore addominale nei quadranti superiori, specie a destra;

più distretti interessati: sintomi suddetti variamente combinati.

Prevalenza della SII è variabile. Usando la definizione suriportata, la prevalenza della sindrome in Occidente arriva al 20% e colpisce più il sesso femminile; sino al 50% delle richieste specialistiche gastroenterologiche sono per tale sindrome; nei Paesi in via di sviluppo la prevalenza è di 1-4%.

Diagnosi.

Presenza continua o ricorrente per almeno 3 mesi di:

• dolore o fastidio addominale attenuato da defecazione e/o associato a variazione di frequenza dell’alvo e/o variazione consistenza feci;
• + nel 25% delle volte: 1) alterata frequenza alvo (scariche > 3/die o < 3/settimana) ; 2) alterata forma delle feci (duro-granuloso o molli-acquose); 3) espulsione feci alterata (difficoltosa, incompleta, impellente); passaggio di muco; gonfiore-distensione addominale.

Fisiopatologia: motoria, sensoriale, psicologica, irritazioni luminali.

Iter diagnostico:

• Dati clinici, visita del paziente, esplorazione ano-rettale; emocromo, VES, PCR: 1 volta;
• ulteriori indagini, valutate caso per caso per sospetto organico determinato da:
• insorgenza sintomi dopo 50 anni;

1. recente modificazione dei sintomi;
2. sintomi notturni che svegliano il paziente;
3. calo ponderale o febbre o vomito;
4. indici infiammatori alterati, anemizzazione, sangue nelle feci.

• scelta di ulteriori indagini dipende da sintomi presenti, ma bisogna effettuare sempre una diagnostica per immagini.
• tenere conto che:
• la riproduzione del/i sintomo/i durante la visita o le indagini strumentali rafforza la diagnosi;

1. se non si dimostrano alterazioni della motilità/sensibilità che sono alla base della malattia, non si esclude la diagnosi della sindrome;

• possono concomitare patologie organiche intestinali che però devono non determinare i sintomi che stiamo indagando: esempio: diverticolosi colon + SII. NB: infatti la diverticolosi non determina sintomatologia se non è conclamata o complicata.

Principali indirizzi terapeutici.

Tenere conto che:

• SII è condizione cronica benigna ad etiopatogenesi ignota, raramente sintomi severi o invalidanti;
• aspetti psicopatologici (stress, depressione, ansia) spesso assai rilevanti;
• effetto placebo anche 80%; effetto terapeutico dei farmaci non sempre dimostrato.

Quindi spesso la spiegazione della sindrome ed il buon rapporto medico-paziente, la correzione di errate abitudini di vita, la disponibilità del medico sono già terapia. La dieta può avere ruolo rilevante; povera o ricca in latte e fibre a seconda del sintomo prevalente: stipsi o diarrea.

Trattamento farmacologico transitorio e mirato al sintomo specifico basandosi sulla fisiopatologia + psicofarmaci se occorre (ansiolitici o antidepressivi), antispastici intestinali, antidiarroici, procinetici. Psicoterapia: ipnosi, training autogeno, biofeedback (comportamentali).

Necessario il follow-up per verifica della diagnosi e per variare terapia se occorre.

Sintomi: intermittenti o remittenti con esacerbazioni periodiche (dopo stress). Presenti da oltre tre mesi. Principali: dolori, alvo irregolare, distensione da gas.

Rientrano nella SII i seguenti sintomi:

dolore intestinale attenuato da defecazione;

associato a variazioni di frequenza dell’evacuazione;

associato a variazione di consistenza delle feci per almeno tre mesi;

alterata frequenza dell’alvo (scariche più di 3/die o meno di 3/settimana);

alterata forma delle feci (duro-granulose o molli-acquose);

alterato passaggio delle feci (difficoltoso, incompleto, tenesmo);

passaggio di muco;

distensione addominale.

Sono invece esclusi dalla sindrome SII:

la stipsi non dolorosa, la diarrea non dolorosa, il dolore addominale cronico con alvo regolare. Senza dolore non c’è diagnosi di SII. La durata è a favore della diagnosi e tranquillizza. Inizio in tarda età dopo 50 sospetto.

Caratteristiche del dolore:

sede: qualunque quadrante, specie FIS o FID o più quadranti insieme;

riproducibile alla visita o all’endoscopia;

non sveglia i pazienti di notte;

durata più di 2 anni;

inizio in giovane età.

Defecazione disturbata:

Simil-stipsi:

scariche settimanali non meno di 3 (altrimenti sospettare causa organica);

feci dure e caprine;

evacuazione difficoltosa, dolorosa ed incompleta;

oppure

simil-diarrea:

feci molli; scariche non più di 3/die (altrimenti causa infettiva od altro);

volume feci 24/ore normale (o non più di 300 ml);

mai diarrea notturna, non sveglia il paziente.

Oppure: stipsi alternata a diarrea: meglio indagine endoscopica.

Distensione addominale.

Assente al risveglio del mattino;

peggiora durante e dopo pasti;

migliora la notte;

alla visita medica non presente meteorismo;

aree meteoriche presenti alla sede del dolore addominale.

Il meteorismo può essere considerato una forma di ipersensibilità a normali volumi di gas o a contrazioni muscolari intestinali anche normali. Spesso il meteorismo è associato dal paziente alla ingestione di latte, frutta, verdura e alcolici; e talvolta gli antibiotici intestinali riducono il meteorismo. Talvolta i sintomi migliorano con i “pro-biotici” (fermenti lattici); talvolta peggiorano.

Sintomi intestinali secondari (non necessari o sufficienti alla diagnosi).

• alitosi soggettiva, bruciore in bocca
• sapore sgradevole di amaro e di sangue
• disfagia
• nausea, non vomito
• sazietà precoce, distensione epigastrica
• sintomi dispeptici
• borborigmi
• dolori ano-perineali.

Sintomi e segni extra-intestinali.

Disturbi urinari:

• urgenza
• tenesmo
• nicturia
• svuotamento incompleto o difficoltoso

Disturbi ginecologici:

• mestruazioni dolorose
• rapporti dolorosi (dispareunia).

Disturbi generali:

• cefalea
• sindrome fibromialgica
• stanchezza cronica con sonnolenza
• nodo alla gola
• neurodermatite
• segni di disautonomia
• sintomi di ansia, depressione, ipocondria

Per la definizione di SII: Manning ha proposto per primo una “diagnosi positiva” e non “di esclusione”.

Meccanismi fisiopatologici.

• Anomalie della motilità specie del colon e del tenue
• Anomalie della sensibilità viscerale (iperestesia)
• Disturbi psicologici (depressione, ansia, ipocondria, stress)
• Fattori luminali irritanti: chimici, alimentari

Alterazioni motorie:

• presenti nel colon e nel tenue nel 75% dei casi e solo allo stato di veglia
• fenomeni motori non percepiti nel normali, nella SII possono produrre sintomi di gonfiore o dolore
• nella SII sono quantitativamente (esagerate) e non qualitativamente diverse (aspecifiche) rispetto al normale
• nella diarrea sono maggiori le contrazione propulsive rispetto quelle segmentarie, nella stipsi è il contrario

Alterazioni sensoriali viscerali.

Nella SII la distensione di un palloncino nel retto-colon provoca:

• il dolore caratteristico
• il dolore ad una soglia minore del normale
• il dolore ad una soglia maggiore del normale
• nel 50% dei casi si ha desiderio di defecare a volumi che nel normale non provocano nulla (retto sensibile)
• vi è una ridotta soglia di attivazione dei recettori nocicettivi intestinali (Sistema Nervoso Enterico – SNE)

Alterazioni psicologiche:

sintomi psicologici sono più frequenti in pazienti con SII che richiedono consulenza medica, rispetto a quelli che non la chiedono:

• ansia, depressione; ipocondria;
• malattia come protezione;
• rapporti possibili tra fattori psicologici e SII possono essere: causa- effetto-coincidenza.

Altri fattori:

• avversione psicologica al cibo
• intolleranza chimica e farmacologica a: tiramina, istamina, salicilati, caffeina,
• difetto enzimatico (deficit di lattasi, di G6PD)
• patologie immunologiche: allergia di tipo ritardato (cellulo-mediato)
• altri fattori: acidi biliari, acidi grassi a catena corta e media.

Esempi: reazione chimica da glutammati monosodici (cibi cinesi), da tiramina (formaggi e vino), da istamina (fragole, ostriche).

Diagnosi.

• Presenza di sintomi principali suggestivi
• Esclusione di cause organiche

Diagnosi per sintomi (Manning) (e non di esclusione):

• attenuazione del dolore con la defecazione
• feci più molli all’insorgenza del dolore
• feci più frequenti all’insorgenza del dolore
• distensione addominale
• passaggio di muco
• sensazione di evacuazione incompleta

Esame fisico del paziente e diagnosi.

• Escludere altre cause dei sintomi
• Esame negativo per altre patologie: ovvero presenti, ma non causa dei sintomi
• Comprendere retto-sigmoidoscopia o colonscopia e visita ginecologica
• Si avverte talora colon palpabile, spastico, dolorabile, meteorico

Ricordare:

• se sintomi dovuti a causa organica = no SII
• malattie organiche possono essere concomitanti a SII
• dopo guarigione da malattie infettive o parassitarie intestinali, sintomi di SII persistono per mesi o anni

Condizioni che simulano SII

• errate abitudini di vita
• intolleranza alle fibre
• intolleranza agli zuccheri (lattosio, fruttosio, sorbitolo)
• effetti collaterali da farmaci (psicofarmaci, lassativi, anti-ipertensivi, anti-Parkinson, diuretici)
• stipsi a lento transito
• ostruzione funzionale alla defecazione (prolasso, rettocele, anismo, perineo discendente)
• malassorbimento dei sali biliari
• malattie organiche dell’apparato gastroenterico (neoplasie, malattia diverticolare, morbo celiaco, morbo di Crohn, RCU, parassitosi, calcolosi biliare, sindrome post-colecistectomia)
• altre malattie organiche non gastrointestinali (endocrine, neurologiche, connettivo)
• malattie psichiatriche

Iter diagnostico e terapeutico.

Sufficienti:

• storia clinica + criteri di Manning + lunga durata dei sintomi
• esame fisico + rettosigmoidoscopia (riproduzione del dolore)
• rassicurazione + correzione dieta e stile di vita
• osservazione per 4 settimane

Vanno comunque prescritti:

• Esami di primo livello: emocromo, indici di flogosi, feci per sangue, parassiti e loro uova, batteri. Rx clisma a doppio contrasto, o colonscopia, specie se recente insorgenza dei sintomi, età > 40 anni, familiarità per K-colon;
• Trial terapeutico: se esami nella norma, ma sintomi persistono;
• se diarrea: loperamide, colestiramina, antidepressivi, disodio cromoglicato;
• se stipsi: cisapride, lassativi osmotici, clisteri, pinaverio bromuro, cimetropio bromuro;
• dolore + gas: dieta povera di fibre, latte e carboidrati (lattosio), anticolinergici, antidepressivi, mebeverina, trimebutina;
• terapie psicologiche solo dopo valutazione specialistica.

NB: solo in minoranza di pazienti avremo riconoscibile una causa organica.

Esempio: indici infiammatori mossi

• sangue occulto nelle feci positivo e tutti gli altri esami normali;
• queste condizioni sono compatibili con diagnosi di SII dopo opportune indagini.
• studi su motilità e sensibilità (manometria, elettromiografia); barostato è sperimentale: utilizzabile per la ricerca, ma non nella pratica clinica.

Esami di II° livello in presenza di sintomi intrattabili:

• se diarrea predominante: funzione tiroidea, esame feci (coltura e microscopio), grassi fecali/72 ore, EGDScopia con bx, Rx tenue, endoscopia inferiore, Breath Test H2 per l’assorbimento del lattosio;
• se stipsi dominante: funzione tiroide, misura di piombo e porfirine, Rx diretta addome, transito intestinale, manometria anorettale, defecografia;
• se dolore, gas, gonfiore: misura piombo e porfirine, Rx addome, Rx tenue, clisma opaco a doppio contrasto, manometria gastroduodenale, Eco-TAC addome, test di distensione con palloncino.

Trattamento.

Sintomatico.

• SII è sindrome cronica, benigna, idiopatica;
• effetto placebo sino ad 80%;
• farmaci possono avere effetti collaterali;
• buon rapporto medico-paziente è fondamentale;
• insegnare a convivere con sintomi lievi;
• trials terapeutici devono essere brevi e mirati ai singoli sintomi disturbanti;
• considerare i tratti nevrotici mediante consulenze specialistiche.

Trattamenti comportamentali.

• Sono trattamenti psicoterapici senza farmaci;
• possono diventare in tale patologia trattamenti di prima scelta;
• biofeedback: rieducazione neuromuscolare intestinale non chirurgica; non richiede farmaci, può essere eseguita anche a domicilio, utilizzabile per stipsi, spasmi dolorosi pelvici, altri sintomi associati. Risposta è del 50-80%; durata variabile; non chiari meccanismi di azione; trattamento ripetibile;
• psicoterapie comportamentali e ipnosi: solo per pazienti motivati con sintomi di ansia e depressione, con sintomi di breve durata, con dolore addominale lieve.

DOLORE ADDOMINALE

E’ uno dei sintomi più frequenti.

Ne possono essere causa malattie gastroenterologiche e non: le più frequenti:

• dolore originato dall’addome e da organi addominali: irritazione peritoneo da causa infiammatoria o infettiva o chimica, ostruzione di visceri cavi, alterazioni circolatorie, patologie della parete addominale anteriore o posteriore;
• dolore da cause extra-addominali: torace, colonna vertebrale e strutture nervose annesse, genitali;
• dolore da cause metaboliche: uremia, chetoacidosi, porfiria acuta intermittente, intossicazione da piombo, fattori allergici;
• dolore da cause neurogene: di origine organica, di origine funzionale.

Diagnosi differenziale nel dolore addominale; progressi con endoscopia, ecotomografia, TAC e RMN.

Addome acuto = dolore addominale a presentazione rapida, con gravità clinica locale e generalizzata.

Può indicare una peritonite infiammatoria, una perforazione di visceri, una occlusione intestinale; in questi casi la terapia è chirurgica.

I più comuni stimoli algogeni intestinali:

• modificazioni metaboliche di un tessuto (chetoacidosi diabetica);
• irritazione diretta di sostanze chimiche (esempio: succhi gastrici in peritoneo); oppure mediatori secondari (esempio: le citochine) prodotti da ischemia e flogosi;
• tensione del rivestimento esterno dei visceri (esempio: fegato da stasi) specie se acuto;
• tensione della parete dei visceri cavi per distensione da contenuto sotto elevata pressione (esempio: ostruzione) o per contrattura spastica della muscolatura viscerale (esempio: colon irritabile);
• compressione o infiltrazione di strutture nervose;
• stiramento dei mesenteri.

Le vie nervose del dolore sono le fibre nocicettive e sono di 2 tipi:

quelle A-delta, proprie del dolore somatico superficiale (cute, peritoneo parietale anteriore e diaframma) e del dolore somatico profondo (radice mesenterica e parete addominale posteriore)

e quelle C che sono proprie del dolore viscerale.

Le fibre del dolore somatico (A-delta) dei diversi metameri corporei giungono alle corrispondenti radici posteriori del midollo: quelle che interessano l’addome sono comprese tra T6 ed L1, cui si aggiungono C3 e C5 attraverso il nervo frenico per le afferenze di diaframma, glissoniana e legamenti epatici.

Le fibre algogene viscerali (“C”) raggiungono le radici midollari comprese tra T5 ed L2 percorrendo i nervi splancnici ed attraversando i plessi celiaco e mesenterico; la distribuzione metamerica non è più riconoscibile, ma rintracciabile dallo sviluppo embrionale: intestino prossimale (stomaco, duodeno), intermedio (tenue e colon destro) e distale (colon sinistro e retto) corrispondono ad aree addominali: epigastrica, mesogastrica ed ipogastrica.

Le fibre dolorifiche primarie sono più numerose di quelle secondarie a cui sono collegate nel corno midollare posteriore mediante connessioni sinaptiche e da qui risalgono, dopo essersi incrociate, all’ipotalamo ed alla corteccia parietale; da qui deriva il dolore viscero-somatico (o riferito).

Dolore viscerale puro si origina dai visceri endoaddominali per tensione capsulare o distensione dei visceri cavi; è profondo, poco localizzato e non suscita difesa della parete addominale.

Il dolore somatico da stimoli algogeni del peritoneo parietale e del diaframma è intenso e localizzato e suscita difesa con ipertono della parete addominale corrispondente all’area interessata e Blumberg positivo.

Quando il dolore viscerale è intenso le strutture nervose algogene delle zone somatiche metamericamente corrispondenti vengono coinvolte provocando il dolore viscero-somatico (esempio: dolore alla spalla destra della colica biliare).

Raccolta anamnesi.

E’ strumento diagnostico insostituibile.

Alcune sedi caratteristiche:

• ipocondrio destro: in genere è dolore da colica epatica per calcolosi colecisti o coledoco o colecistite acuta: prolungato, crescente, irradiato posteriormente ed in alto, con contrattura della parete addominale; epatite acuta o alcolica o da stasi > dolore sordo, continuo, intenso, diffuso a tutto l’ipocondrio; appendicite acuta può dare dolore in questa sede; dilatazione anche marcata del coledoco da ostruzione neoplastica lenta non provoca dolore;
• epigastrio: dolore da patologia peptica. Se perforazione > UD più frequente di UG > improvviso, violento, localizzato; può essere da colica biliare; anche pancreatite > profondo, lancinante, duraturo, irradiato posteriormente a barra o a cintura.
• Ipocondrio sinistro > rottura milza, traumatica o spontanea; ulcera gastrica o colica biliare; dolore continuo, non intenso > patologia funzionale del colon (migliora con evacuazione).
• Mesogastrio: gastroenterite acuta e disturbo funzionali del colon: dolori crampiformi, anche violenti; ostruzione intestinale > dolori molto intensi, a carattere colico, con intervalli liberi, inizialmente senza peritonismo. In questa area anche dolori da disturbi del circolo arterioso splancnico: dolori violenti, talora subdoli e prolungati.
• Fossa iliaca destra e fianco destro: appendicite acuta: dolore sordo, continuo, intenso, ben localizzato, poi peritonismo; ileite terminale di Crohn, ileite tubercolare, infiammazione pelvica; diagnosi differenziale con colica ureterale o pielonefrite: intenso, senza sollievo, esteso a regione lombare ed al fianco con irradiazione ad inguine + esame urine.
• Fossa iliaca sinistra e fianco sinistro: diverticolite acuta > dolore crampiforme, continuo, localizzato con difesa a palpazione addominale + segni generali di infiammazione. Colite ischemica se anziano; colon irritabile, RCU, colite infettiva sono da diagnosticare anche.
• Dolore addominale acuto diffuso: intenso, duraturo, segni di irritazione peritoneale, contrattura generalizzata > peritonite diffusa. Origine = in base ad anamnesi > perforazione di organo, rottura di raccolte ascessuali, necrosi intestinali su base ischemica. Peritonite Batterica Spontanea (PBS) spontanea nel cirrotico > fa eccezione per pocità dei sintomi. Diagnosi differenziale con infezione intestinale acuta o sindrome del colon irritabile con paziente in condizioni generali buone.
• Ipogastrio: sede di proiezione del dolore in patologia infiammatoria prostatica e vescicale; anche RCU, diverticolite, ostruzione o dolore funzionale del colon; continuo, crampiforme, fino a situazione critica di grande intensità è gravidanza tubarica.

Altre valutazioni sul dolore:

• andamento nel tempo: episodicità e periodicità: esempio colica biliare episodica, dolore pancreatico ricorrente, angina addominale ciclica nella giornata, ulcera duodenale ciclica nelle stagioni;
• rapporto tra dolore ed eventi fisiologici: ulcera duodenale attenuata dal pasto, angina addominale accentuata dal pasto, sollievo dopo defecazione nel dolore colico;
• valutazioni di precedente intervento chirurgico: quadro occlusivo da briglie aderenziali o infiammatorio da corpi estranei abbandonati.

Esame obiettivo.

Deve comprendere una esplorazione rettale e vaginale, specie per dolori della regione ipogastrica. Si deve considerare l’esame generale, la presenza di febbre, disidratazione o altro. Si devono valutare eventuali atteggiamenti antalgici: flessione dell’anca in caso di appendicite o pielite; l’immobilità del peritonitico; la flessione in avanti della colica biliare; la compressione sull’addome che dà sollievo all’acme del dolore colico. Valutare se mancano i movimenti respiratori addominali = irritazione peritoneale; abnorme distensione addominale nella paresi intestinale; valutare i movimenti peristaltici visibili sull’addome delle anse intestinali nella fase iniziale –dinamica- della ostruzione meccanica.

Palpazione: delicata, convergente verso la zona del dolore, attenta a registrare presenza di masse, di modificazione del dolore durante le manovre. Flessione delle gambe può agevolare detendendo la parete addominale.

Ascoltazione: peristalsi a tonalità molto elevata (ileo dinamico) o silenzio ascoltatorio dell’ileo paralitico. Si possono apprezzare sfregamenti da processi infiammatori (periepatite, infarto splenico).

Diagnostica strumentale.

Rx diretta addome: per sospetta ostruzione (livelli idroaerei in anse distese) e perforazione (aria libera in peritoneo).

Ecografia: non invasiva, informazioni su fegato, vie biliari, pancreas, strutture vascolari, ovaie, anse intestinali, raccolte ascessuali. Meteorismo della pancreatite e dell’ileo paralitico sono ostacolo tecnico alla esecuzione.

TAC o RMN: dettagli su organi addominali, vie biliari, parete posteriore dell’addome, pelvi.

EGDScopia: se dolori epigastrici.

RSCScopia: se sospetta patologia del colon.

Colangio-RMN o CPRE: se dolori di sospetta origine biliare, con possibilità anche terapeutica.

Laboratorio: leucocitosi elevata conferma sospetto di processo infiammatorio acuto o perforazione. Amilasi e lipasi elevate sono indicative di pancreatite, ma anche si accompagnano ad altre patologie biliari.

Laparoscopia – Laparotomia: sono indicate per una definizione diagnostica non altrimenti possibile e per opportuna terapia.

Terapia: dipende dalla diagnosi fatta della causa del dolore addominale. Regole di carattere generale:

• sostegno del circolo e del respiro: fleboclisi di soluzione fisiologica + antibiotici, (se occorrono) + osssigeno;
• evitare analgesici maggiori specie se sospetto diagnostico è addome acuto e si prospettano decisioni da prendere;
• utilizzare solo terapia antispastica, che rimuove dolore da contrattura viscerale e non crea problemi diagnostici differenziali;
• formulare rapidamenti le più pratiche e semplici ipotesi diagnostiche e indirizzare in quel senso le ricerche cliniche, laboratoristiche e strumentali.

MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI (M.I.C.I.) (Cap.15)

La malattia cronica intestinale conosciuta anche con l’acronimo I.B.D. (Inflammatory Bowel Diseases o I.B.D.) ha una etiologia sconosciuta; componenti immunitarie rilevanti nella patogenesi del danno tissutale.

Caratteristiche cliniche: tendenza alla familiarità, decorso cronico intermittente, le manifestazioni extraintestinali e la tendenza a rispondere al trattamento steroideo.

Due entità anatomo-cliniche principali: morbo di Crohn e Rettocolite Ulcerosa (RCU) (rettocolite ulcerosa).

MALATTIA DI CROHN

Malattia infiammatoria cronica ad etiologia sconosciuta.

Può colpire qualsiasi tratto del tubo digerente, dalla bocca all’ano.

Lesioni segmentarie: sedi frequenti: ileo terminale e colon.

Eterogeneicità clinica, anatomica ed anatomo-patologica.

Colpisce i giovani; esordio: diarrea cronica intermittente, dolori addominali e calo ponderale.

Epidemiologia.

E’ frequente nei paesi a sviluppo industriale; rara in quelli sottosviluppati. Tende ad aumentare: triplicata negli ultimi 25 anni.

In Italia incidenza (nuovi casi/abitanti/anno) è 4/100.000 e la prevalenza (n° di malati per n° di abitanti) è di 52/100.000; nei 2/3 dei casi la malattia colpisce prima dei 35 anni. Nei soggetti tra 15 e 25 anni è la più comune causa organica di dolore addominale ricorrente.

Fattori di rischio.

Tendenza alla familiarità. Possibili fattori di rischio: contraccettivi orali e fumo di sigarette.

Anatomia patologica.

Nei tratti lesi > ispessimento della parete e congestione della sierosa. Le lesioni sono segmentarie. Superficie interna presenta ulcere che si approfondano (fissurazioni). Interessamento della sierosa produce aderenze tra anse e si possono formare fistole.

Stenosi singole o multiple si sviluppano per ispessimento della parete e per esiti fibrotici della flogosi. All’ ileo terminale il restringimento del lume assume aspetto “a cannello di pipa”. Le fissurazioni sono intercomunicanti e circondano aree di mucosa edematose > aspetto ad acciottoloato (cobblestone). Piccole ulcerazioni lineari (ulcere aftoidi) della mucosa sono la più precoce manifestazione della malattia.

All’istologia il quadro è quello di flogosi cronica granulomatosa: granulomi non caseificanti, infiammazione discontinua e transmurale, aggregati linfocitari e fissurazioni sono i caratteri principali. Granulomi = cellule epitelioidi con cellule giganti tipo Langhans e senza necrosi. Le fissurazioni si estendono attraverso le pareti intestinali sino alla sierosa. In fase tardiva > fibrosi e stenosi. Infiltrati linfomonocitari anche in zone esenti da lesione macroscopica.

La flogosi istopatologica del morbo di Crohn non si risolve; evolve in estensione e profondità indipendentemente dalle fasi cliniche di malattia.

Principali lesioni anatomo-patologiche nel Crohn.

Fasi di malattia.

1. Fase iniziale: infiammazione della mucosa e sottomucosa > congestione dei vasi + soluzioni di continuo della barriera mucosa + aumentato rilascio di citochine e leucotrieni > diarrea secretoria > malassorbimento.
2. Fase successiva: approfondamento delle fissurazioni > adesioni tra anse + fistole + ascessi.
3. Esiti della flogosi > fibrosi e stenosi del lume > ostacolato transito > fenomeni occlusivi.

Etiologia e patogenesi.

Etiologia sconosciuta; ipotesi virale (virus morbillo) > reazione granulomatosa e vasculitica. Agente viene dal lume: diversione del contenuto intestinale evita recidiva post-chirurgica.

E’ una panenterite poiché lesioni microscopiche si trovano in tutto il canale alimentare, non solo nel tratto macroscopicamente colpito. Per lo sviluppo della malattia sono necessari la flora batterica intestinale e l’attivazione dei linfociti T della mucosa intestinale e di altri meccanismi di ipersensibilità ritardata: interleuchina 12, il tumor necrosis factor-alfa e l’interferone gamma.

Forme cliniche.

Forma acuta (10%) simula appendicite. Oppure periodo prodromico con sintomi che inducono diagnosi errate. Segni certi di malattia entro i 4 anni: diarrea cronica intermittente, dolori addominali, perdita di peso, sanguinamento rettale, manifestazioni extraintestinali, anemia.

Malattia eterogenea.

Variabili anatomo-cliniche del morbo di Crohn.

Principale variabile è sede di malattia: ileale tipica, digiuno-ileale, colica, ileocolica. Rara è la retto-anale con ascessi, ragadi e fistole.

Altre variabili:

1. forma infiammatoria > diarrea, deficit nutrizionali
2. forma perforante o fistolizzante = diffusione trasmurale del processo infiammatorio: adesioni delle anse, fistole, ascessi
3. forma fibro–stenotica: ostacoli al transito del contenuto intestinale > sintomi occlusivi.

Sintomatologia.

Principali sintomi: diarrea cronica intermittente, irregolarità dell’alvo, dolore addominale ricorrente, dimagramento, sanguinamento macroscopico, lesioni anali o perianali, manifestazioni extra-intestinali.

Complicanze: fistole interne o esterne, sub-ostruzione, perforazione, ascessi intra-addominali, manifestazioni sistemiche, lesioni anali o perianali.

Storia naturale della malattia.

Periodo prodromico; poi decorso cronico, intermittente, con periodi di remissione e periodi di riaccensione. Fase di malattia conclamata, ma non complicata può durare anni.

Le lesioni infiammatorie non si risolvono ma neanche progrediscono. Quando si estendono e progrediscono compaiono le complicanze, che in genere impongono l’intervento chirurgico. Poi recidiva post-chirurgica.   Mortalità relativamente bassa = 7%.

Complicanze.

Locali o   sistemiche.

Complicanze legate al quadro anatomo-clinico:

• fistole più comuni nelle forme ileo-coliche
• lesioni anali in quelle coliche
• ostruzioni in forme ileali.

Fistole possono essere interne (enteroenteriche, enterovescicali, enterovaginali) o esterne (enterocutanee).

Ostruzione intestinale comune nelle forme ileali > indicazione nel 50% dei casi ad intervento chirurgico: in genere sono fenomeni subocclusivi (intensi dolori, nausea, vomito, alvo parzialmente chiuso) che si risolvono con emissione di abbondante materiale fecale liquido e gas. Dopo più episodi sub-occlusivi > occlusione vera e propria > chirurgia.

Complicanze sistemiche: oculari (irite ed episclerite), cutanee (eritema nodoso, pioderma gangrenoso), articolari (artrite colitica, spondilite anchilosante), epatobiliari (colangite sclerosante, colangio-carcinoma).

Diagnosi.

1. Diagnosi di natura
2. Diagnosi di sede
3. Diagnosi di attività/gravità.

1. Diagnosi di natura.

Anamnesi, esame obiettivo, indagini di laboratorio, esami radiologici ed endoscopici con biopsie.

Quadro clinico (diarrea, dolori addominali, malassorbimento, rettorragie) o solo fistola perianale; nessun esame di laboratorio è specifico. Anemia ipocromica iposideremica o macrocitica megaloblastica per difettoso assorbimento di vit. B12 e acido folico. Aumento VES, leucociti, mucoproteine e proteina C reattiva durante fasi di attività clinica. Esame batteriologico e parassitologico delle feci deve essere effettuato per escludere infezione da Yersinia Enterocolitica durante ileite terminale.

2. Diagnosi di sede. Radiologia ed Endoscopia.

Rx diretta addome, clisma a doppio contrasto, pasto opaco con studio seriato del tenue o clisma del tenue. Radiologia è diagnostica.

Esami endoscopici vanno sempre eseguiti, a prescindere dalla sede di malattia, gastroscopia e colonscopia con ileoscopia retrograda. Aspetto delle lesioni: lieve infiammazione non caratteristica, oppure simile a RCU, ma spesso segni patognomonici come ulcerazioni di varia forma e tipico aspetto a selciato. Talora stenosi. Localizzazioni ano-rettali associate. Bx multiple.

Nella localizzazione ileale l’esame di maggiore ausilio è quello radiologico o l’ileoscopia retrograda endoscopica; nella localizzazione colica l’endoscopia (colonscopia).

3. Diagnosi di attività. Va poi quantizzata l’attività clinica. Fase clinicamente attiva è quella sintomatica. La diagnosi di attività può essere effettuata anche con ausilio di punteggi che dànno una misura complessiva dell’attività clinica anche in risposta alla terapia medica.

Esami ematochimici per lo stato generale del paziente e le espressioni biochimiche dell’attività infiammatoria.

Criteri di terapia.

Manca una terapia etiologica. Obiettivi della terapia medica sono:

• controllo delle fasi di attività, attenuazione delle espressioni cliniche della flogosi;
• mantenimento della remissione;
• prevenzione delle recidive post-chirurgiche.

Corticosteroidi: efficaci nel controllare l’attività infiammatoria a breve termine; non usare nel mantenimento e nella prevenzione delle recidive.

Mesalazina: efficace nel mantenimento della remissione riducendo il rischio di riaccensione clinica; efficace anche nel rallentare il manifestarsi della recidiva post-chirurgica, riducendone la severità.

Azatioprina e 6-mercaptopurina utili nel mantenimento a lungo termine della remissione e nel controllo dei casi a decorso cronico continuo, specie forma digiuno-ileale, ileo-colica e colica.

Metronidazolo: modifica flora batterica intestinale e riduce la flogosi intestinale nel Crohn attivo.

Terapia chirurgica.

Solo per complicanze: nel Crohn del colon è più conservativa che nel Crohn del tenue.

Si richiede chirurgia in urgenza per ostruzione acuta, perforazione, emorragia massiva e megacolon tossico; e anche ileite acuta.

Chirurgia di elezione: ascessi e fistole esterne, fistole interne con altri organi, lesioni anali e perianali, subocclusione ricorrente, non risposta alla terapia medica.

RETTOCOLITE ULCEROSA (RCU)

E’ malattia infiammatoria cronica dell’intestino crasso; le lesioni sono limitate alla mucosa, ed hanno tendenza all’emorragia; interessano primariamente il retto e si estendono poi in senso caudo-craniale in modo continuo. L’etiologia è sconosciuta.

Il sanguinamento rettale è il sintomo costante. Il decorso è cronico intermittente. I quadri clinici variano e seconda dell’estensione delle lesioni e della loro attività e severità.

Epidemiologia.

E’ presente in tutto il mondo. Aree a più elevata incidenza: Nord Europa, Nord America ed Australia. In Italia incidenza (nuovi casi/anno) = 5/100.000/anno; prevalenza (n° casi su n° abitanti) = 65/100.000. Incidenza è rimasta stabile negli ultimi 25 anni.

Malattia colpisce i giovani-adulti (25-40 anni), ma può insorgere a tutte le età (il secondo picco è alla settima decade).

Fattori di rischio.

Tendenza alla familiarità. Altro fattore di rischio è l’uso di contraccetivi orali + associazione inversa con il fumo di sigarette. Efficacia della nicotina nel controllo delle fasi attive di malattia.

Anatomia patologica.

Nel 20% dei casi è interessato l’intero colon; nel 30-40% le lesioni si estendono oltre il sigma; nel 40-50% sono limitate al retto ed al retto-sigma. Retto è sempre leso e lesioni si estendono prossimalmente in modo uniforme: assenza di tratti sani intercalati a tratti malati. Apparente risparmio del retto nei casi trattati con terapia topica. Nella pratica dell’endoscopia digestiva si vede che quest’ultima affermazione non è sempre vera, in quanto talvolta i tratti lesi sono più prossimali e quelli distali sono risparmiati. Estensione al colon prossimale nei casi più gravi.

Quadro macroscopico: componente emorragica delle lesioni; parete del colon non è ispessita, ma è emorragica e la sua superficie interna edematosa, iperemica e granulare con fragilità mucosa. Ulcerazioni estese in superficie, ma non approfondentisi come nel Crohn. Nelle forme estese queste ulcerazioni possono avere al loro interno piccole aree di mucosa sana con aspetto a bottone di camicia (diagnosi differenziale con morbo di Crohn). Polipi infiammatori di forma e dimensioni variabili ed in numero variabile (anche centinaia) = esuberante rigenerazione tissutale + non significato neoplastico. Ma va sempre effettuato controllo istologico con biopsia in corso di colonscopia. Infiammazione confinata alla mucosa e parte superficiale della sottomucosa. Può esservi edema della lamina propria con vasi fortemente dilatati e congesti e stravaso di globuli rossi (emorragie intramucose). Infiltrato infiammatorio leucocitario = neutrofili, plasmacellule, macrofagi, eosinofili e mastcellule. Neutrofili > cripte di Lieberkuhn > ascessi criptici caratteristici, ma non patognomonici della rettocolite. L’impegno dell’epitelio è costante = marcata riduzione del secreto delle cellule caliciformi (deplezione mucinica) + disordine dell’architettura ghiandolare per distorsione delle cripte. Molte plasmacellule (infiltrato infiammatorio) + impegno epiteliale = elementi di distinzione tra RCU e coliti acute autolimitantesi batteriche. Nelle forme gravi e nel megacolon le ulcere (di solito superficiali) possono estendersi in profondità sino alla muscolare > necrosi ischemica.

A differenza del Crohn, nella RCU le lesioni anatomo-patologiche si modificano in relazione alle fasi di malattia. Attività delle lesioni è intermittente così come le fasi di malattia. Anche le lesioni vanno in remissione. Restano presenti all’esame istologico alterazioni dell’architettura ghiandolare con cripte accorciate (atrofia) e distorte.

Etiologia e patogenesi.

Etiologia sconosciuta. Patogenesi: ipotesi su allergie alimentari, reazioni autoimmuni, alterazioni della biologia dell’epitelio e disturbi psicosomatici. Meccanismi immunitari; a favore di questa teoria:

• associazione tra rettocolite e patologie autoimmuni organospecifiche;
• autoanticorpi presenti non organo-specifici: anticorpi anticitoplasma dei neutrofili con pattern perinucleare (p-ANCA) caratteristici   della malattia;
• autoanticorpi in circolo e nel colon diretti verso la tropomiosina presente nell’epitelio del colon;
• associazione inversa tra appendicectomia e RCU: ruolo dei follicoli linfatici dell’appendice nella regolazione dell’omeostasi immunitaria dell’apparato digerente;
• alterazioni del metabolismo dei grassi a catena corta: butirrato + aumentata permeabilità epiteliale + abnorme produzione di muco;
• psicosomatismo + somatopsichismo;
• rapporto inverso con fumo + ex–fumatori.

Sintomatologia e forme cliniche.

Sede delle lesioni iniziali è il retto. Distribuzione delle lesioni è intraparietale (mucosa).

Tipo di lesione = essudativo-emorragica. Sanguinamento rettale sempre + diarrea, mucorrea, tenesmo rettale, dolore addominale.

A differenza del Crohn, nella RCU non c’è periodo prodromico.

Può presentarsi acutamente > dd con colite acuta autolimitantesi batterica.

Presentazione:

sanguinamento rettale con sangue verniciante le feci (se malattia rettale) oppure frammisto a feci se malattia più estesa.

Assenza di sangue è criterio di esclusione di diagnosi di RCU. Diarrea = maggiore frequenza di emissioni di feci liquide + tenesmo rettale per infiammazione rettale + muco + sangue e pus.

Genesi diarrea = meccanismi secretivi + alterati scambi ionici + alterazione motilità colon + essudazione intraluminale. Tenesmo per ridotta capacità rettale. Nei pazienti con proctite o sigmoproctite può esservi stipsi. Dolore addominale = crampiforme.

Anemia ipocromica sideropenica nel 50% + dimagramento per ridotto apporto calorico, perdita di proteine, ipercatabolismo.

Forme cliniche.

40-50% dei casi le lesioni limitate al retto-sigma (proctosigmoidite o colite distale); 1/3 di queste forme sono solo retto. 30-40% le lesioni vanno oltre il sigma sino alla flessura splenica (colite sinistra). 15-30% dei casi le lesioni si estendono al trasverso (colite estesa) e all’intero colon (colite totale).

Nelle coliti distali sanguinamento è costante in fase attiva, ma diarrea può mancare.

Estensione della lesione condiziona i sintomi.

Entità dei sintomi dipende da entità delle lesioni valutabili endoscopicamente e istologicamente (biopsie).

Sintomi: diarrea emorragica + tachicardia e febbre + aumento VES + leucocitosi + PCR + mucoproteine + alcalosi metabolica ipocloremica + ipopotassiemia. Nei casi gravi > megacolon tossico.

Storia naturale.

Decorso intermittente nei ¾ dei casi (75% dei casi) > riaccensioni e remissioni spontanee o indotte da trattamento medico. Nel 20% dei casi decorso è cronico continuo. Estensione delle lesioni non influenza numero e frequenza delle riaccensioni, ma ne condiziona la severità.

A differenza del Crohn, quando c’è remissione c’è anche estinsione delle lesioni infiammatorie floride. Poiché le lesioni interessano la mucosa dell’intestino crasso, esplorabile endoscopicamente, allora la loro quiescenza può essere documentata visivamente ed istologicamente con biopsia ed esame istologico. Ad ogni riaccensione può esservi un’estensione in senso caudo-craniale delle lesioni; ciò può accadere in modo particolare per le coliti distali.

Mortalità per RCU = 0, eccetto la mortalità chirurgica. Qualità vita = accettabile.

20% dei casi trattati chirurgicamente con colectomia per refrattarietà alla terapia medica, più che per complicanze.

Opzione chirurgica è procto-colectomia con anastomosi ileo-anale e confezione di pouch (tasca) ileale. Nel 25% dei casi > infiammazione aspecifica della pouch, detta “pouchite”.

Etiologia della pouchite è ignota, ma sicuramente giocano fattori legati alla funzione reservoir della mucosa ileale, originariamente non destinata a questa funzione.

I sintomi della pouchite sono gli stessi della RCU: episodi in genere isolati, ma nel 15-20% dei pazienti la pouchite può avere decorso cronico, continuo o intermittente.

Classificazione della Rettocolite ulcerosa

Sede/estensione:

• retto (proctite)

2) retto-sigma (proctosigmoidite o colite distale)

3) retto + sigma + colon discendente (colite sinistra)

4) retto + sigma + discend + trasverso (colite estesa)

5) retto + sigma + tutto colon + ceco (colite totale) .

Attività clinica:

1. remissione (assenza di sintomi)
2. attività lieve (sanguinamento lieve incostante + meno di 4 evacuazioni + non sintomi generali + VES normale)
3. attività moderata (sanguinamento evidente e costante + più di 4 evacuazioni + sintomi generali lievi + VES < 30)
4. attività severa: sanguinamento evidente e costante + > 6 evacuazioni + sintomi generali evidenti + VES > 30 + alcalosi metabolica + tachicardia sup 95 battiti/minuto.

Attività endoscopica:

1. non lesioni infiammatorie attive (mucosa normale o pallida atrofica)
2. lesioni minime: perdita del reticolo vascolare, iperemia, fine granulosità
3. lesioni lievi–moderate = mucosa granulare, non fragile, petecchie emorragiche
4. lesioni di media gravità: sanguinamento ai micro-traumi, friabilità della mucosa
5. lesioni severe: ulcere e sangue libero nel lume.

Attività istologica:

1. remissione: infiltrato infiammatorio scarso, distorsione e atrofia ghiandolare;
2. attività lieve: emorragie intramucose, aumento infiltrato infiammatorio con neutrofili + deplezione mucinica epiteliale;
3. attività moderata: più marcato infiltrato infiammatorio, ascessi criptici, microascessi;
4. attività severa: erosioni estese, distruzione ghiandolare, essudazione.

Complicanze.

Le più frequenti sono le manifestazioni extraintestinali le quali, specie nei pazienti con lesioni estese a tutto il colon, possono essere ricorrenti e tendono anche a regredire spontaneamente.

Articolazioni = artrite (15-20%). Grosse articolazioni, migrante o monoarticolare: dolore e limitazione funzionale. Nel 2-5% spondiliti anchilosante e sacroileite.

Altre complicanze: occhio (irite ed   episclerite);

cute (eritema nodoso e pioderma gangrenoso);

albero epatobiliare (colangite sclerosante primitiva, pericolangite, epatite cronica) e rene (nefrolitiasi).

Complicanza locale: distensione acuta del colon + febbre + tachicardia + disidratazione + squilibri elettrolitici: è il megacolon tossico > Rx diretta addome = colon trasverso diametro superiore a 7cm. Frequenza: 2-15% dei casi. Emergenza > ricovero in ambiente specializzato > perforazione trasverso o sigma può avvenire.

Carcinoma: rischio è superiore a popolazione generale; fattori di rischio: durata RCU ed estensione lesioni. Rischio è 20 volte superiore nei pazienti con RCU da 10 anni rispetto popolazione normale. 75-80% dei pazienti che sviluppano cancro hanno lesioni a tutto il colon. Displasia epiteliale è lesione precancerosa > sorveglianza endoscopica. Nel corso di ogni controllo endoscopico vanno eseguite biopsie seriate a distanza di 10-12 cm per individuare displasia. Se displasia severa > colectomia profilattica.

Diagnosi.

Quadro clinico: anamnesi + quadro coloscopico + istologia del colon-retto.

Esame feci: pus, eritrociti ed eosinofili sono presenti nella RCU; bisogna escludere infezioni da Salmonella, Shigella, Campylobacter, Clostridium Difficile, Amoeba. Aumento VES, proteina C reattiva, mucoproteine, conta piastrinica, caduta emoglobina ed albumina + leucocitosi neutrofila. Valutazione macro e microscopica dell’intestino crasso. Non può essere fatta diagnosi di RCU senza endoscopia ed istologia. Rx clisma a doppio contrasto > valutazione lesioni d’insieme.

Valutazione dello stato di malattia.

E’ importante e può essere effettuato seguendo i criteri di classificazione riguardanti la clinica, l’endoscopia e l’istologia. Ricordare Rx diretta addome per megacolon tossico.

Terapia.

Contenere la flogosi + controllare i sintomi.

Forme lievi > trattamento ambulatoriale e controlli clinici e strumentali a tempi standard.

Forme severe > ricovero ospedaliero.

Farmaci: acido 5-amino-salicilico, cortisonici + immunosoppressori (azatioprina, 6-mercaptopurina, ciclosporina) per via sistemica o rettale (quest’ultima specie per le forme distali).