COMPENDIO di MALATTIE dell’APPARATO DIGERENTE

CAP. 15

Malattie infiammatorie croniche intestinali

(M.I.C.I.) (Inflammatory Bowel Diseases o I.B.D.).

Etiologia sconosciuta; componenti immunitarie rilevanti nella patogenesi del danno tissutale.

Caratteristiche cliniche: tendenza alla familiarità, decorso cronico intermittente, manifestazioni extraintestinali e tendenza a rispondere al trattamento steroideo.

Due entità anatomo-cliniche principali: morbo di Crohn e Rettocolite Ulcerosa (RCU) (rettocolite ulcerosa).

Malattia di Crohn.

Malattia infiammatoria cronica ad etiologia sconosciuta.

Può colpire qualsiasi tratto del tubo digerente, dalla bocca all’ano.

Lesioni segmentarie: sedi frequenti: ileo terminale e colon.

Eterogeneicità clinica, anatomica ed anatomo-patologica.

Colpisce i giovani; esordio: diarrea cronica intermittente, dolori addominali e calo ponderale.

Epidemiologia.

È frequente nei paesi a sviluppo industriale; rara in quelli sottosviluppati. Tende ad aumentare: triplicata negli ultimi 25 anni.

In Italia incidenza (nuovi casi/abitanti/anno) è 4/100.000 e la prevalenza (n° di malati per n° di abitanti) è di 52/100.000; nei 2/3 dei casi la malattia colpisce prima dei 35 anni. Nei soggetti tra 15 e 25 anni è la più comune causa organica di dolore addominale ricorrente.

Fattori di rischio.

Tendenza alla familiarità. Possibili fattori di rischio: contraccettivi orali e fumo di sigarette.

Anatomia patologica.

Nei tratti lesi = ispessimento della parete e congestione della sierosa. Le lesioni sono segmentarie. Superficie interna presenta ulcere che si approfondano (fissurazioni). Interessamento della sierosa produce aderenze tra anse e si possono formare fistole.

Stenosi singole o multiple si sviluppano per ispessimento della parete e per esiti fibrotici della flogosi. All’ileo terminale il restringimento del lume assume aspetto “a cannello di pipa”. Le fissurazioni sono intercomunicanti e circondano aree di mucosa edematose > aspetto ad acciottolato (cobblestone). Piccole ulcerazioni lineari (ulcere aftoidi) della mucosa sono la più precoce manifestazione della malattia.

All’istologia il quadro è quello di flogosi cronica granulomatosa: granulomi non caseificanti, infiammazione discontinua e transmurale, aggregati linfocitari e fissurazioni sono i caratteri principali. Granulomi = cellule epitelioidi con cellule giganti tipo Langhans e senza necrosi. Le fissurazioni si estendono attraverso le pareti intestinali sino alla sierosa. In fase tardiva > fibrosi e stenosi. Infiltrati linfomonocitari anche in zone esenti da lesione macroscopica.

La flogosi istopatologica del morbo di Crohn non si risolve; evolve in estensione e profondità indipendentemente dalle fasi cliniche di malattia.

Principali lesioni anatomo-patologiche nel Crohn.

Fasi di malattia.

1. Fase iniziale: infiammazione della mucosa e sottomucosa > congestione dei vasi + soluzioni di continuo della barriera mucosa + aumentato rilascio di citochine e leucotrieni > diarrea secretoria > malassorbimento.
2. Fase successiva: approfondimento delle fissurazioni > adesioni tra anse + fistole + ascessi.
3. Esiti della flogosi > fibrosi e stenosi del lume > ostacolato transito > fenomeni occlusivi.

Etiologia e patogenesi.

Etiologia sconosciuta; ipotesi virale (virus morbillo) > reazione granulomatosa e vasculitica. Agente viene dal lume: diversione del contenuto intestinale evita recidiva post-chirurgica.

È una panenterite ,poiché lesioni microscopiche si trovano in tutto il canale alimentare, non solo nel tratto macroscopicamente colpito. Per lo sviluppo della malattia sono necessari la flora batterica intestinale e l’attivazione dei linfociti T della mucosa intestinale e di altri meccanismi di ipersensibilità ritardata: interleuchina 12, il tumor necrosis factor-alfa e l’interferone gamma.

Forme cliniche.

Forma acuta (10%) simula appendicite. Oppure periodo prodromico con sintomi che inducono diagnosi errate. Segni certi di malattia entro i 4 anni: diarrea cronica intermittente, dolori addominali, perdita di peso, sanguinamento rettale, manifestazioni extraintestinali, anemia.

Malattia eterogenea.

Variabili anatomo-cliniche del morbo di Crohn.

Principale variabile è sede di malattia: ileale tipica, digiuno-ileale, colica, ileocolica. Rara è la retto-anale con ascessi, ragadi e fistole.

Altre variabili:

1. forma infiammatoria> diarrea, deficit nutrizionali
2. forma perforante o fistolizzante= diffusione trasmurale del processo infiammatorio: adesioni delle anse, fistole, ascessi
3. forma fibro–stenotica: ostacoli al transito del contenuto intestinale > sintomi occlusivi.

Sintomatologia.

Principali sintomi: diarrea cronica intermittente, irregolarità dell’alvo, dolore addominale ricorrente, dimagramento, sanguinamento macroscopico, lesioni anali o perianali, manifestazioni extra-intestinali.

Complicanze: fistole interne o esterne, sub-ostruzione, perforazione, ascessi intra-addominali, manifestazioni sistemiche, lesioni anali o perianali.

Storia naturale della malattia.

Periodo prodromico; poi decorso cronico, intermittente, con periodi di remissione e periodi di riaccensione. Fase di malattia conclamata, ma non complicata può durare anni.

Le lesioni infiammatorie non si risolvono ma neanche progrediscono. Quando si estendono e progrediscono compaiono le complicanze, che in genere impongono l’intervento chirurgico. Poi recidiva post-chirurgica. Mortalità relativamente bassa = 7%.

Complicanze.

Locali o sistemiche.

Complicanze legate al quadro anatomo-clinico:

• fistole più comuni nelle forme ileo-coliche
• lesioni anali in quelle coliche
• ostruzioni in forme ileali.

Fistole possono essere interne (enteroenteriche, enterovescicali, enterovaginali) o esterne (enterocutanee).

Ostruzione intestinalecomune nelle forme ileali > indicazione nel 50% dei casi ad intervento chirurgico: in genere sono fenomeni subocclusivi (intensi dolori, nausea, vomito, alvo parzialmente chiuso) che si risolvono con emissione di abbondante materiale fecale liquido e gas. Dopo più episodi sub-occlusivi > occlusione vera e propria > chirurgia.

Complicanze sistemiche: oculari (irite ed episclerite), cutanee (eritema nodoso, pioderma gangrenoso), articolari (artrite colitica, spondilite anchilosante), epatobiliari (colangite sclerosante, colangio-carcinoma).

Diagnosi.

1. Diagnosi di natura
2. Diagnosi di sede
3. Diagnosi di attività/gravità.

1. Diagnosi di natura.

Anamnesi, esame obiettivo, indagini di laboratorio, esami radiologici ed endoscopici con biopsie.

Quadro clinico (diarrea, dolori addominali, malassorbimento, rettorragie o solo fistola perianale; nessun esame di laboratorio è specifico. Anemia ipocromica iposideremica o macrocitica megaloblastica per difettoso assorbimento di vit. B12 e acido folico. Aumento VES, leucociti, mucoproteine e proteina C reattiva durante fasi di attività clinica. Esame batteriologico e parassitologico delle feci deve essere effettuato per escludere infezione da Yersinia Enterocolitica durante ileite terminale.

2. Diagnosi di sede. Radiologia ed Endoscopia.

Rx diretta addome, clisma a doppio contrasto, pasto opaco con studio seriato del tenue o clisma del tenue. Radiologia è diagnostica. Entero-TAC. Entero-RM.

Esami endoscopici vanno sempre eseguiti, a prescindere dalla sede di malattia, gastroscopia e colonscopia con ileoscopia retrograda. Aspetto delle lesioni: lieve infiammazione non caratteristica, oppure simile a RCU, ma spesso segni patognomonici come ulcerazioni di varia forma e tipico aspetto a selciato. Talora stenosi. Localizzazioni ano-rettali associate. Bx multiple.

Nella localizzazione ileale l’esame di maggiore ausilio è quello radiologico o l’ileoscopia retrograda endoscopica; nella localizzazione colica l’endoscopia (colonscopia).

3. Diagnosi di attività. Va poi quantizzata l’attività clinica. Fase clinicamente attiva è quella sintomatica. La diagnosi di attività può essere effettuata anche con ausilio di punteggi che dànno una misura complessiva dell’attività clinica anche in risposta alla terapia medica.

Esami ematochimici per lo stato generale del paziente e le espressioni biochimiche dell’attività infiammatoria.

Criteri di terapia.

Manca una terapia etiologica. Obiettivi della terapia medica sono:

• controllo delle fasi di attività, attenuazione delle espressioni cliniche della flogosi;
• mantenimento della remissione;
• prevenzione delle recidive post-chirurgiche.

Corticosteroidi: efficaci nel controllare l’attività infiammatoria a breve termine; non usare nel mantenimento e nella prevenzione delle recidive.

Mesalazina: pocoefficace nel mantenimento della remissione riducendo il rischio di riaccensione clinica;pocoefficace anche nel rallentare il manifestarsi della recidiva post-chirurgica, riducendone la severità.

Azatioprina e 6-mercaptopurinautili nel mantenimento a lungo termine della remissione e nel controllo dei casi a decorso cronico continuo, specie forma digiuno-ileale, ileo-colica e colica.

Metronidazolo: modifica flora batterica intestinale e riduce la flogosi intestinale nel Crohn attivo.

Farmaci biologici: anti-TFN (Tumor Necrosis Factor), anti-interleuchine.

Terapia chirurgica.

Solo per complicanze: nel Crohn del colon è più conservativa che nel Crohn del tenue.

Si richiede chirurgia in urgenza per ostruzione acuta, perforazione, emorragia massiva e megacolon tossico; e anche ileite acuta.

Chirurgia di elezione: ascessi e fistole esterne, fistole interne con altri organi, lesioni anali e perianali, subocclusione ricorrente, non risposta alla terapia medica.