Terapia chirurgica della MRGE
La malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) consiste nella maggior parte dei casi in un’infiammazione dell’esofago(esofagite da reflusso), causata da reflussi per lo più acidi, alcalini o misti che provengono dallo stomaco e dal duodeno e sono formati da succo acido e/o bile.
Ma spesso alla sintomatologia non corrisponde una flogosi viscerale: si parla di NERD (Non Esophagitis Reflus Disease).
Epidemiologia della Malattia da Reflusso Gastro-Esofagea
L’elevata incidenza dell’esofagite da reflusso ed i suoi elevati costi sociali stimolano iRicercatori a verificare nuove possibilità terapeutiche, che siano definitiveed economiche.
La malattia da reflusso gastroesofageo interessa l’apparato gastroenterico ed è dovuta al refluito dallo stomaco, che invadel’esofago, a causa di una ridotta tenuta dello sfintere cardiale. Il materialerefluo comprende il bolo alimentare, la saliva, la pepsina, la bile e glienzimi digestivi. I sintomi classici sono i rigurgiti di materiale alimentare,talora fino alla bocca, e il bruciore retrosternale.
Altri sintomi atipici, checon alta frequenza mi capita di verificare tra i Pazienti, sono il doloretoracico simil-anginoso, la tosse stizzosa, le laringo-tracheiti, l’asmabronchiale, la raucedine, il singhiozzo, il nodo in gola, le erosioni dentali, l’alitosi,il dolore alle orecchie e l’apnea notturna.
La malattia da reflusso può causare condizioni più gravi, come l’esofago di Barrett e l’adenocarcinomaesofageo.
La terapia cronica con inibitori di pompa, sino ad oggi consideratacome il rimedio principe e prescritta per lunghissimo lasso di tempo, portasollievo dai sintomi legati al reflusso acido, ma non ha potere sulle altre condizioni,
legate al reflusso in sé, come per esempio i sintomi laringoiatrici epolmonari.
Noi Gastroenterologi siamo pertanto obbligati a prescrivere numerosialtri prodotti, la cui azione sia sulla composizione della bile, nei casi incui il refluito sia alcalino, rendendola meno lesiva della mucosa piattaesofagea, oppure che agiscano sul sistema nervoso enterico e sulla motilitàdell’apparato digerente o sulla soglia del dolore.
Ma i farmaci, anche seutilizzati con maestria, non hanno potere nell’eliminare il problema allaradice.
In alcuni casi, trova indicazione la fisioterapia posturale globale, laquale, agendo sul muscolo diaframma, facilita il rientro del fondo gastriconella sua posizione originale e contrasta la causa meccanica dei reflussi.
Tutto questo per dire che il vero rimedio per il reflusso gastro-esofageo è un’azione che agiscasull’anatomia compromessa dell’aparato sfinteriale cardiale e, dunque, untrattamento di tipo chirurgico.
Naturalmente, prima di fare ciò, occorre che il Paziente sia studiato con test diagnostici, che sono la gastroscopia e la ph-Impedenzio-metria esofagea.
Le opzioni chirurgiche sono quelle della chirurgia tradizionale, ormai attuata, quasi sempre, con tecnica laparoscopica,e della fundoplicazione endoluminale endoscopica.
Ripeto che la terapia con PPI è, per solito, efficace nel controllare i sintomi da reflusso acido, chesono la maggioranza, ma non risolve il problema dal punto di vistameccanico-funzionale. Essa va continuata per lungo tempo e, quando viene
interrotta, i sintomi si ripresentano. Occorre ancora ricordare che, anche se isintomi acido-correlati sono ridotti, il rigurgito non-acido permane.
Recenti studi hanno verificato numerosi effetti avversi dei farmaci inibitori di pompa protonica,la cui efficacia nel controllare la sintomatologia è nota e che da cinquelustri sono utilizzati, spesso in eccesso, dalla popolazione affetta dal
disturbo. Anche questo ha contribuito ad indurre Medici e Pazienti a considerarela possibilità di una soluzione teoricamente definitiva, valutando l’opzionechirurgica.
Questa scelta, come tutte le decisioni in Medicina, deve essere preceduta da approfondimenti clinici ediagnostici, che comprendono esami d’imaging, come la gastroscopia, ed esamifunzionali, come la pH-Impedenzo-metria e mano-metria esofagea.
Terapia chirurgica
La terapia chirurgica consiste nella “fundoplicatio”, termine inlatino arcaico, che, in italiano, si traduce in fondoplicazione.
Tale metodicaoperativa consiste nel creare una plicatura, appunto, nel fondo dello stomaco,a diretto contatto con la giunzione esofago-gastrica. Questo serve a rafforzarequesto apparato sfinteriale, evitando che i refluiti dallo stomaco vadano adirritare la mucosa piatta dell’esofago, creando tutti quei disturbi, di cuiparlo dettagliatamente nella parte di questo mio sito web professionale, che sioccupa di tale patologia. Nel creare questa nuova valvola antireflusso, il
Chirurgo deve però evitare di “stringere” troppo questa specie di “sciarpa”, cheavvolge lo sfintere gastro-esofageo, perché questo potrebbe creare problemidisfagici, cioè difficoltà ad inghiottire. È questa una delle più frequenti
complicanze dell’intervento operatorio. D’altra parte, non deve neanchelasciare la plicatura troppo lenta, perché questa non avrebbe alcun effetto. Èmia abitudine, quando si confeziona una fundoplicatio, procedere ad una
gastroscopia intraoperatoria, perché, in questo modo, si calibra ilneo-sfintere attorno al gastroscopio, raggiungendo la misura ottimale.
La plicatura o “sciarpetta” che si va a confezionare può averedifferente estensione circonferenziale, ed essere di 360°, come nella tecnicadefinita di Nissen, di 270°, nel tipo d’intervento secondo Toupet, e di soli
180°, quindi fundoplicatura solo anteriore, nel modello di Dor.
All’intervento chirurgico di fundoplicatio, si associa spesso unaiatoplastica, che consiste nel correggere il cedimento dei pilastri del muscolodiaframmatico, spesso presente, quando il paziente ha un’ernia gastrica iatale
da scivolamento. Inoltre, lo spessore stesso della plicatura impedisce allostomaco di risalire in cavità toracica, fenomeno questo che favorisce ilreflusso in esofago del materiale gastrico. Questi interventi, cioè la
creazione dello spessore esterno della sciarpa confezionata, ottenuta con lamobilizzazione del fondo gastrico, e la iatoplastica, non sono ovviamente possibili,quando si esegue la fundoplicatio endoluminale, cioè dall’interno dello
stomaco, con la gastroscopia operativa.
Il timore di affrontare un intervento operatorio addominale si è ridotto,da quando la chirurgia laparoscopica consente una minore aggressività e tempidi recupero straordinariamente brevi. In passato, le indicazioni alla chirurgia
erano limitate ai Pazienti che non rispondevano alla terapia medica. Oggi èmolto cresciuta la schiera di coloro, soprattutto tra i giovani, che nonvogliono rassegnarsi all’assunzione cronica di un medicamento, anche se ben
tollerato.
Come dicevo, inoltre, la recente acquisizione di molti studi, cheriportano eventi avversi, collegati agli inibitori di pompa protonica, stacontribuendo ad indirizzari molti Pazienti a chiedere un intervento risolutivo,senza aiuto chimico. Naturalmente la possibilità di rimedi poco invasivi,semplici, a basso costo, duraturi ed eventualmente riproponibili è vista comela manna. Queste caratteristiche sono più appannaggio dei rimedi endoscopici,
in quanto, senza dubbio, una gastroscopia operativa, che provveda ad unafundoplicazione endoluminale, è vista di buon occhio dal Paziente.
Anche lachirurgia mini-invasiva trova comunque il suo spazio, specie in considerazionedel fatto che, almeno sino ad ora, la sua efficacia rimane più a lungo neltempo.
Come ho detto, infatti, per ottenere una buona plicatura del tessutomucoso, occorre mobilizzare il fondo gastrico e questo non è possibile durantel’intervento endoscopico endoluminale.
Altre indicazioni all’intervento operatorio, chirurgico o endoscopico,sono l’esofago di Barrett e tutte quelle varianti della malattia da reflusso gastroesofageo,definite anomale o atipiche o ribelli, delle quali parlo nella sezione del mio
sito professionale, dedicato a questa patologia.
È facilmente intuibile, infatti, come tutti i casi, nei quali i sintomisiano dati non solo dall’eccessiva acidità o alcalinità del reflusso, ma dalreflusso in sè, i rimedi medicali ed i farmaci che innalzano il pH ofluidificano la bile, rendendola meno irritante, hanno poco effetto. Miriferisco a quei casi, come quelli che dànno tosse stizzosa, bocca urente,brochiti e laringiti mal controllabili, cioè una patologia da reflusso cosìdetto “alto”.
Però, in Medicina, non è tutto così semplice e lineare, ed una scelta siimpone sempre. Anche le soluzioni chirurgiche hanno i loro lati negativi, lecomplicanze e gli effetti avversi, nonchè la possibilità che la durata deibenefici sia limitata nel tempo. Questo vale sia per la chirurgia tradizionale,che per quella endoscopica.
La complicanza più frequente di questo tipo d’intervento chirurgico per ilreflusso gastro-esofageo è la disfagia, cioè la difficoltà ad ingoiare, perchèè stata confezionata una fundoplicazione troppo serrata. Nella mia scuola, l’esecuzione
intra-operatoria di una gastroscopia serve a calibrare la plicatura, avendo ilgastroscopio inserito, e questo accorgimento evita la disfagia post-operatoriao la rende transitoria.
Chirurgia con Collare Magnetico
Per evitare le complicanze della chirurgia, è stato inventato un dispositivoa forma di collare, che viene montato intorno all’esofago, con una procedurachirurgica mini-invasiva.
Collare magnetico con sfere in titanio
Questa metodica non altera l’anatomia del distretto sfinterialeesofago-gastrico e dovrebbe evitare i reflussi dallo stomaco, senza però crearenessuna difficoltà al passaggio del bolo alimentare, che provenga dal faringe. Il
dispositivo consiste in alcune biglie di amianto, tenute insieme da un filamentodello stesso materiale, che hanno nel loro interno un nucleo magnetico, la cuiforza attrattiva determina la tenuta sfinteriale.
Questa soluzione si attaglia a quella fascia di Pazienti, di cui hoaccennato, che non vogliono una terapia farmacologica cronica a vita, non sonopropensi alla chirurgia per i rischi inevitabilmente legati ad una procedura
chirurgica, ma non vogliono neanche rivolgersi alle tecniche di fundoplicatione endoluminale endoscopica, che hanno, sino ad ora, scadenti risultati nel lungoperiodo.
Dimensione reale delle sfere
Gli studi clinici su questa procedura sono ancora pochi. I risultatifino ad ora si sono dimostrati incoraggianti, a patto che la selezione deicandidati sia molto accurata. Una controindicazione inevitabile è l’assoluto
divieto ad effettuare esami d’imaging con risonanza magnetica.
Il dispositivo si chiama LINX (Reflux Management System)
Collare magnetico posizionato intorno alla giunzione esofago gastrica (per concessione della Torax Medical Inc).
Il dispositivo deve avvolgere con delicatezza, ma con una certatensione, l’esofago distale, subito sotto il diaframma, ed è necessario cheabbia la misura appropriata, a seconda del paziente da trattare.
Un secondodispositivo, definito LINX Esophagus Sizing Tool, serve per effettuare lamisurazione e decidere quante sfere utilizzare: esistono diverse misure deldispositivo, da 11 a 17 sfere.
Misuratore della circonferenza del collare da impiantare (per concessione della Torax Medical Inc).
I vantaggi di questa nuova tecnologia sono ancora in corso divalutazione attraverso studi clinici, ma, in uno studio multicentrico noncomparativo, si sono dimostrati una riduzione dei sintomi, un ridotto utilizzo
di farmaci inibitori di pompa e un maggiore benessere del paziente.
Sono necessari ulteriori studi clinici, un maggior numero di Pazientitrattati, più lunghi periodi di follow-up e ulteriori dati comparative perpoter avere un quadro completo della nuova metodica e stabilire line guidascientifiche.
Sulla base dei dati sinora acquisiti, la procedura è sicura e gliespianti del collare per disfagia sono stati rari. L’espianto può esserenecessario per l’occorrenza di effettuare una Risonanza Magnetica.
Endostim
Un’altra recentissima procedura, che si ottiene sempre per viachirurgica laparoscopica, ma rispetta completamente l’anatomia della giunzionecardiale, è l’Endostim.
Descrizione
Il generatore d’impulsi impiantabile (IPG) EndoStim II è un dispositivocon alimentazione interna (batteria al litio) che eroga impulsi dielettrostimolazione allo sfintere esofageo inferiore (LES). L’IPG è sigillatoermeticamente in un involucro di titanio. Eroga impulsi elettrici al LESattraverso una porta di connessione della testa IS-1 BI bipolare, che collegal’IPG all’elettrodo. L’IPG è sterilizzato con ossido di etilene.
La metodica, così chiamata dal nome del dispositivo, consistenell’impiantare nello strato siero-muscolare del cardias due piccolielettrodi, collegati ad un pacemaker, il quale viene posizionato nel sottocutedell’addome, vicino all’ombelico.
Elettrodo EndoStim impiantato e IPG
Gli elettrodi trasmettono impulsi a bassa energia, con una frequenzaprogrammata, che stimola il muscolo cardiale, facendolo contrarre, ed evitando,in tal modo, il refluito dallo stomaco.
Sistema Endostim LES
Gli elettrodi vengono inseriti nella giunzione esofago-gastrica,effettuando una piccola incisione. Lo stimolatore, posizionato nel sottocutedell’addome, ha una batteria che dura 10 anni ed è sostituibile. L’interventodura meno di un’ora, si effettua in anestesia generale ed è indicato per iPazienti con malattia da reflusso in fase iniziale e non complicata, mentre ècontroindicato in caso di aritmie cardiache.
La caratteristica specifica di questo device è la possibilità dimodulare l’intensità di energia trasmessa. Può essere trasmesso un impulso piùintenso in caso di sintomi molto dolorosi, mentre il loro invio può esseresospeso nei periodi di quiescenza della malattia.
Stimolatore del LES Endostim II
La decisione di attivare o disattivare il dispositivo è presa dallo Specialista,dopo valutazione clinica. Gli elettrodi e lo stimolatore possono essere rimossiin qualsiasi momento.
Elettrodo EndoStim con connettore e IPG
In tutto il mondo sono stati trattati con questa metodica sino ad ora circa 150 Pazienti ed i risultati sinora dimostrano che la funzionalità dello sfintere e i sintomi sono migliorati in circa l’80% dei pazienti, senza significativi effetti collaterali.
Indicazioni
Il sistema di stimolazione del LES EndoStim è indicato per iltrattamento di Pazienti affetti da malattia da reflusso gastroesofageo (GERD)con durata dei sintomi di 6 mesi o oltre, non complicata.
Controindicazioni
Il sistema di stimolazione EndoStim è controindicato per le seguenticondizioni o esigenze:
- Aritmia cardiaca significativa, ectopia o malattia cardiovascolareimportante.
- Donne incinte o in allattamento.
Restrizioni
I seguenti trattamenti sono controindicati per i pazienti che hannosubito un impianto con dispositivo EndoStim:
- Procedura di imaging di risonanza magnetica (MRI)
- Procedura di imaging di risonanza magnetica nucleare (RMN)
- Diatermia medica
- Elettrostimolazione nervosa transcutanea (TENS) nella regione addominale
Precauzioni
Il sistema di stimolazione dello sfintere esofageo inferiore EndoStim nonè stato valutato in pazienti con le seguenti condizioni:
- Ernia iatale importante (superiore a 3 cm) non riparata
- Esofagite di grado D grave
- Esofago di Barrett a segmento lungo o con displasia
- Malattia autoimmune non controllata significativa come sclerodermia,dermatomiosite, sindrome CREST, sindrome di Sjogren o sindrome di Sharp, cheinfluisce sulla motilità esofagea
- Grave obesità che, a parere del chirurgo, aumenta il rischio di unaprocedura di impianto laparoscopica
- Diabete mellito di tipo 1
- Diabete mellito di tipo 2 scompensato (T2DM) definito da HbA1c >9,5 nei 6 mesi precedenti o T2DM da oltre 10 anni
- Cancro gastrico o esofageo confermato o sospetto
- Varici gastriche o esofagee
- Disfagia dovuta a grave struttura peptica esofagea, a esclusionedell’anello di Schatzki
- Anamnesi di qualsiasi malignità in stato avanzato
- Anamnesi delle operazioni chirurgiche precedenti, come quelle checoinvolgono direttamente lo sfintere esofageo inferiore o il sito di impiantodell’elettrodo EndoStim, ad es. fundoplicatio o una miotomia esofagea
- Altri dispositivi elettromedicali impiantati
- Paziente di età inferiore a 21 anni
Cautele
Colgo l’occasione per riepilogare i rischi di interferenze elettriche emagnetiche, che valgono per tutte le apparecchiature elettromedicali, compresol’Endostim. Occorre fare attenzione quando ci si trova nelle vicinanze di
apparecchiature che generano campi magnetici o elettrici, perchè potrebberointerferire con il generatore d’impulsi impiantabile (IPG), quello inserito nelsottocute dell’addome. L’elettrocauterizzazione potrebbe danneggiare sia l’IPG che
gli elettrodi, con rischio di danneggiare anche il tessuto del LES, producendoustioni. Qualora fosse necessaria, applicare l’elettrocauterizzazione con breviscariche ripetute. Anche l’ablazione con radiofrequenze, la diatermia, la
defibrillazione, le radiazioni terapeutiche, come gli acceleratori lineari e lemacchine per cobaltoterapia, la Risonanza Magnetica, il macchinario perlitotrissia, gli ultrasuoni diagnostici e terapeutici possono interferire con
l’Endostim. La terapia di elettrostimolazione nervosa transcutanea (TENS) ècontroindicata per Pazienti con dispositivi medicali impiantabili attivi comeEndosistem, perchè gli impulsi ad alta tensione, trasmessi dalla TENS al corpo,
possono interferire con il funzionamento dell’IPG.
Determinati tipi di dispositivi antifurto, quali quelli utilizzatiall’entrata/uscita di negozi, banche o altri locali possono interferire con l’IPG.
Amplificatori lineari di potenza, saldatrici ad arco, fornaci elettriche difusione e apparecchiature elettrogene possono interferire con il funzionamentodell’IPG.
Gli apparecchi di comunicazione, come radio e trasmettitori televisivi(inclusi trasmettitori amatoriali, a microonde e CB con amplificatori linearidi potenza), e i radiotrasmettitori possono interferire con il funzionamentodell’IPG.
I cellulari e gli altri telefoni portatili possono interferire con ilfunzionamento dell’IPG. Gli effetti potenziali potrebbero provenire dallaradiofrequenza trasmessa da questi telefoni o dal magnete all’internodell’altoparlante del telefono.
I sistemi per il controllo della sicurezza dei passeggeri presenti negliaeroporti possono interferire con l’IPG. Normalmente l’interferenza potrebbecausare un’inibizione dell’elettrostimolazione.
L’Endostim, a sua volta, può interferire con pacemaker cardiaci,defibrillatori cardioverter impiantabili (ICD), sistemi neurostimolatori epompe di infusione impiantabili.
(Gentile concessione EndoStim B.V. Prinsessegracht 20 2514 AP, L’Aia Olanda)
Fundoplicatio Chirurgica secondo Nissen, Toupet e Dor
Come ho detto, gli interventi operatori di fundoplicatione con le tecnichedi Nissen, Toupet o Dor, sono considerati il trattamento chirurgico standard,per la malattia da reflusso gastro-esofageo. Fino a prima dell’avvento della
chirurgia laparoscopica mini-invasiva, le indicazioni erano più limitate e siconsigliava l’intervento ai Pazienti in cui la terapia farmacologica fosse inefficace.
Infatti, per questi interventi, si eseguiva una laparotomia mediana xifo-ombelicale e, talvolta, si accedeva all’esofago per via toracica. Le tecnicheerano aggressive e i tempi di recupero erano lunghi.
Con l’avvento della chirurgia laparoscopica, sia i Medici che i Pazientihanno parzialmente cambiato l’atteggiamento nei confronti della chirurgia delreflusso. Tra le altre cose, in passato, si poneva indicazione chirurgica solo
in presenza di voluminosa ernia iatale. Oggi, alcune linee guida propongono lachirurgia laparoscopica anche a Pazienti che rispondono alla terapia medica, nelcaso che abbiano recidive alla sospensione o a quelli giovani, che decidano di
rifiutare una terapia medica continuativa.
I tre tipi d’intervento
L’intervento più in uso e quello che fu ideato per primo è la fundoplicatio sec. Nissen, dal nome delsuo ideatore. Si procede con la mobilizzazione del fondo gastrico e con questo,insieme alla regione dello sfintere esofageo inferiore, si confeziona una plicatura,che circonda l’esofago per 360° gradi, per rinforzare l’apparato sfinteriale econsentire un buon funzionamento antireflusso, ripristinando l’angolo di His.
Si tratta come di una “sciarpa”, che avvolge e stringe lo sfintere cardiale.
Disegno della fundoplication secondo Nissen
Come ho detto, lo spessore stesso di questa “sciarpa” di tessuto mucosoimpedisce la risalita dello stomaco nello iato diaframmatico, la cui lassitàpuò essere corretta con una iatoplastica.
Toupet
La tecnica definita di Toupet è molto simile, ma la plicatura avvolge lo sfintere esofageo inferiore solo per270° gradi. L’importanza di eseguire sempre preventivamente studi clinici edesami di imaging e fisiopatologici è dimostrata dal fatto che questi studiinfluenzano la decisione del tipo di intervento e di procedura da eseguire sulmalato. Questa tecnica, per esempio, viene effettuata in Pazienti nei quali lostudio manometrico pre-operatorio abbia rilevato una scarsa funzioneperistaltica dell’esofago. Quindi il manicotto gastrico circonderà l’esofagosolo sulla metà posteriore.
Esiti di plastica antireflusso secondo Toupet, con estensione fino a 270°.
Dor
Nella fundoplicatio secondo Dor,infine, il manicotto gastrico si confeziona intorno all’esofago, solo sullametà anteriore.
Fundoplicatio secondo la tecnica di Dor
L’intervento secondo Dor si associa sempre alla miotomia secondo Heller, che si esegue nell’acalasia esofagea, come protezione antireflusso e come scudo meccanico per l’esofago, indebolito dalla dissezione delle fibre muscolari
sottomucose.
Tutti questi interventi chirurgici antireflusso mirano a ripristinare l’apparato sfinteriale, riproducendo le condizioni iniziali, in Pazienti che lo avevano compromesso da tempo. Occorre allora riabituare l’esofago alla sua regolare
peristalsi propulsiva verso lo stomaco. Inizialmente il Paziente deve assumere dieta liquida e poi semiliquida, per un paio di mesi, con successivo ritorno ad un’alimentazione libera, dopo tre o quattro mesi dall’intervento.
Le complicazioni delle procedure chirurgiche suddette sono, oltre la disfagia, di cui ho a lungo parlato, la nausea, il gonfiore, il vomito e gli effetti legati ad una eventuale lesione del nervo vago.
Pirosi esofago-gastrica
Obesità ed eccessi alimentari favoriscono il reflusso