Terapia chirurgica della MRGE

La malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) consiste nella maggior parte dei casi in un’infiammazione dell’esofago(esofagite da reflusso), causata da reflussi per lo più acidi, alcalini o misti che provengono dallo stomaco e dal duodeno e sono formati da succo acido e/o bile.

Ma spesso alla sintomatologia non corrisponde una flogosi viscerale: si parla di NERD (Non Esophagitis Reflus Disease).

Epidemiologia della Malattia da Reflusso Gastro-Esofagea

L’elevata incidenza dell’esofagite da reflusso ed i suoi elevati costi sociali stimolano i
Ricercatori a verificare nuove possibilità terapeutiche, che siano definitive
ed economiche.

La malattia da reflusso gastroesofageo interessa l’apparato gastroenterico ed è dovuta al refluito dallo stomaco, che invade
l’esofago, a causa di una ridotta tenuta dello sfintere cardiale. Il materiale
refluo comprende il bolo alimentare, la saliva, la pepsina, la bile e gli
enzimi digestivi. I sintomi classici sono i rigurgiti di materiale alimentare,
talora fino alla bocca, e il bruciore retrosternale.

Altri sintomi atipici, che
con alta frequenza mi capita di verificare tra i Pazienti, sono il dolore
toracico simil-anginoso, la tosse stizzosa, le laringo-tracheiti, l’asma
bronchiale, la raucedine, il singhiozzo, il nodo in gola, le erosioni dentali, l’alitosi,
il dolore alle orecchie e l’apnea notturna.

La malattia da reflusso può causare condizioni più gravi, come l’esofago di Barrett e l’adenocarcinoma
esofageo. La terapia cronica con inibitori di pompa, sino ad oggi considerata
come il rimedio principe e prescritta per lunghissimo lasso di tempo, porta
sollievo dai sintomi legati al reflusso acido, ma non ha potere sulle altre condizioni,
legate al reflusso in sé, come per esempio i sintomi laringoiatrici e
polmonari.

Noi Gastroenterologi siamo pertanto obbligati a prescrivere numerosi
altri prodotti, la cui azione sia sulla composizione della bile, nei casi in
cui il refluito sia alcalino, rendendola meno lesiva della mucosa piatta
esofagea, oppure che agiscano sul sistema nervoso enterico e sulla motilità
dell’apparato digerente o sulla soglia del dolore. Ma i farmaci, anche se
utilizzati con maestria, non hanno potere nell’eliminare il problema alla
radice. In alcuni casi, trova indicazione la fisioterapia posturale globale, la
quale, agendo sul muscolo diaframma, facilita il rientro del fondo gastrico
nella sua posizione originale e contrasta la causa meccanica dei reflussi.

Tutto questo per dire che il vero rimedio per il reflusso gastro-esofageo è un’azione che agisca
sull’anatomia compromessa dell’aparato sfinteriale cardiale e, dunque, un
trattamento di tipo chirurgico.

Naturalmente, prima di fare ciò, occorre che il Paziente sia studiato con test diagnostici, che sono la
gastroscopia e la ph-Impedenzio-metria esofagea.

Le opzioni chirurgiche sono quelle della chirurgia tradizionale, ormai attuata quasi sempre con tecnica laparoscopica,
e della fundoplicazione endoluminale endoscopica.

Ripeto che la terapia con PPI è, per solito, efficace nel controllare i sintomi da reflusso acido, che
sono la maggioranza, ma non risolve il problema dal punto di vista
meccanico-funzionale. Essa va continuata per lungo tempo e, quando viene
interrotta, i sintomi si ripresentano. Occorre ancora ricordare che, anche se i
sintomi acido-correlati sono ridotti, il rigurgito non-acido permane.

Recenti studi hanno verificato numerosi effetti avversi dei farmaci inibitori di pompa protonica,
la cui efficacia nel controllare la sintomatologia è nota e che da cinque
lustri sono utilizzati, spesso in eccesso, dalla popolazione affetta dal
disturbo. Anche questo ha contribuito ad indurre Medici e Pazienti a considerare
la possibilità di una soluzione teoricamente definitiva, valutando l’opzione
chirurgica.

Questa scelta, come tutte le decisioni in Medicina, deve essere preceduta da approfondimenti clinici e
diagnostici, che comprendono esami d’imaging, come la gastroscopia, ed esami
funzionali, come la pH-Impedenzo-metria e mano-metria esofagea.

La terapia chirurgica consiste nella “fundoplicatio”, termine in
latino arcaico, che, in italiano, si traduce in fondoplicazione. Tale metodica
operativa consiste nel creare una plicatura, appunto, nel fondo dello stomaco,
a diretto contatto con la giunzione esofago-gastrica. Questo serve a rafforzare
questo apparato sfinteriale, evitando che i refluiti dallo stomaco vadano ad
irritare la mucosa piatta dell’esofago, creando tutti quei disturbi, di cui
parlo dettagliatamente nella parte di questo mio sito web professionale, che si
occupa di tale patologia. Nel creare questa nuova valvola antireflusso, il
Chirurgo deve però evitare di “stringere” troppo questa specie di “sciarpa”, che
avvolge lo sfintere gastro-esofageo, perché questo potrebbe creare problemi
disfagici, cioè difficoltà ad inghiottire. È questa una delle più frequenti
complicanze dell’intervento operatorio. D’altra parte, non deve neanche
lasciare la plicatura troppo lenta, perché questa non avrebbe alcun effetto. È
mia abitudine, quando si confeziona una fundoplicatio, procedere ad una
gastroscopia intraoperatoria, perché, in questo modo, si calibra il
neo-sfintere attorno al gasroscopio, raggiungendo la misura ottimale.

La plicatura o “sciarpetta” che si va a confezionare può avere
differente estensione circonferenziale, ed essere di 360°, come nella tecnica
definita di Nissen, di 270°, nel tipo d’intervento secondo Toupet, e di soli
180°, quindi fundoplicatura solo anteriore, nel modello di Dor.

All’intervento chirurgico di fundoplicatio, si associa spesso una
iatoplastica, che consiste nel correggere il cedimento dei pilastri del muscolo
diaframmatico, spesso presente, quando il paziente ha un’ernia gastrica iatale
da scivolamento. Inoltre, lo spessore stesso della plicatura impedisce allo
stomaco di risalire in cavità toracica, fenomeno questo che favorisce il
reflusso in esofago del materiale gastrico. Questi interventi, cioè la
creazione dello spessore esterno della sciarpa confezionata, ottenuta con la
mobilizzazione del fondo gastrico, e la iatoplastica, non sono ovviamente possibili,
quando si esegue la fundoplicatio endoluminale, cioè dall’interno dello
stomaco, con la gastroscopia operativa.

Il timore di affrontare un intervento operatorio addominale si è ridotto,
da quando la chirurgia laparoscopica consente una minore aggressività e tempi
di recupero straordinariamente brevi. In passato, le indicazioni alla chirurgia
erano limitate ai Pazienti che non rispondevano alla terapia medica. Oggi è
molto cresciuta la schiera di coloro, soprattutto tra i giovani, che non
vogliono rassegnarsi all’assunzione cronica di un medicamento, anche se ben
tollerato.

Come dicevo, inoltre, la recente acquisizione di molti studi, che
riportano eventi avversi, collegati agli inibitori di pompa protonica, sta
contribuendo ad indirizzari molti Pazienti a chiedere un intervento risolutivo,
senza aiuto chimico. Naturalmente la possibilità di rimedi poco invasivi,
semplici, a basso costo, duraturi ed eventualmente riproponibili è vista come
la manna. Queste caratteristiche sono più appannaggio dei rimedi endoscopici,
in quanto, senza dubbio, una gastroscopia operativa, che provveda ad una
fundoplicazione endoluminale, è vista di buon occhio dal Paziente. Anche la
chirurgia mini-invasiva trova comunque il suo spazio, specie in considerazione
del fatto che, almeno sino ad ora, la sua efficacia rimane più a lungo nel
tempo.

Come ho detto, infatti, per ottenere una buona plicatura del tessuto
mucoso, occorre mobilizzare il fondo gastrico e questo non è possibile durante
l’intervento endoscopico endoluminale.

Altre indicazioni all’intervento operatorio, chirurgico o endoscopico,
sono l’esofago di Barrett e tutte quelle varianti della malattia da reflusso gastroesofageo,
definite anomale o atipiche o ribelli, delle quali parlo nella sezione del mio
sito professionale, dedicato a questa patologia.

È facilmente intuibile, infatti, come tutti i casi, nei quali i sintomi
siano dati non solo dall’eccessiva acidità o alcalinità del reflusso, ma dal
reflusso in sè, i rimedi medicali ed i farmaci che innalzano il pH o
fluidificano la bile, rendendola meno irritante, hanno poco effetto. Mi
riferisco a quei casi, come quelli che dànno tosse stizzosa, bocca urente,
brochiti e laringiti mal controllabili, cioè una patologia da reflusso così
detto “alto”.

Però, in Medicina, non è tutto così semplice e lineare, ed una scelta si
impone sempre. Anche le soluzioni chirurgiche hanno i loro lati negativi, le
complicanze e gli effetti avversi, nonchè la possibilità che la durata dei
benefici sia limitata nel tempo. Questo vale sia per la chirurgia tradizionale,
che per quella endoscopica.

La complicanza più frequente di questo tipo d’intervento chirurgico per il
reflusso gastro-esofageo è la disfagia, cioè la difficoltà ad ingoiare, perchè
è stata confezionata una fundoplicazione troppo serrata. Nella mia scuola, l’esecuzione
intra-operatoria di una gastroscopia serve a calibrare la plicatura, avendo il
gastroscopio inserito, e questo accorgimento evita la disfagia post-operatoria
o la rende transitoria.

Per evitare le complicanze della chirurgia, è stato inventato un dispositivo
a forma di collare, che viene montato intorno all’esofago, con una procedura
chirurgica mini-invasiva.

Chirurgia con 'Collare Magnetico'

Collare magnetico con sfere in titanio

Questa metodica non altera l’anatomia del distretto sfinteriale
esofago-gastrico e dovrebbe evitare i reflussi dallo stomaco, senza però creare
nessuna difficoltà al passaggio del bolo alimentare, che provenga dal faringe. Il
dispositivo consiste in alcune biglie di amianto, tenute insieme da un filamento
dello stesso materiale, che hanno nel loro interno un nucleo magnetico, la cui
forza attrattiva determina la tenuta sfinteriale.

Questa soluzione si attaglia a quella fascia di Pazienti, di cui ho
accennato, che non vogliono una terapia farmacologica cronica a vita, non sono
propensi alla chirurgia per i rischi inevitabilmente legati ad una procedura
chirurgica, ma non vogliono neanche rivolgersi alle tecniche di fundoplicatione
endoluminale endoscopica
, che hanno, sino ad ora, scadenti risultati nel lungo
periodo.

Chirurgia con 'Collare Magnetico':Dimensione reale delle sfere

Dimensione reale delle sfere

Gli studi clinici su questa procedura sono ancora pochi. I risultati
fino ad ora si sono dimostrati incoraggianti, a patto che la selezione dei
candidate sia molto accurata. Una controindicazione inevitabile è l’assoluto
divieto ad effettuare esami d’imaging con risonanza magnetica.

Il dispositivo si chiama LINX (Reflux Management System)

Collare Magnetico posizionato intorno alla giunzione esofago gastrica

Collare magnetico posizionato intorno alla giunzione esofago gastrica (per concessione della Torax Medical Inc).

Il dispositivo deve avvolgere con delicatezza, ma con una certa
tensione, l’esofago distale, subito sotto il diaframma, ed è necessario che
abbia la misura appropriate, a seconda del paziente da trattare. Un secondo
dispositivo, definito LINX Esophagus Sizing Tool, serve per effettuare la
misurazione e decidere quante sfere utilizzare: esistono diverse misure del
dispositivo, da 11 a 17 sfere.

circonferenza del collare nagnetico

Misuratore della circonferenza del collare da impiantare (per concessione della Torax Medical Inc).

I vantaggi di questa nuova tecnologia sono ancora in corso di
valutazione attraverso studi clinici, ma, in uno studio multicentrico non
comparativo, si sono dimostrati unaa riduzione dei sintomi, un ridotto utilizzo
di farmaci inibitori di pompa e un maggiore benessere del paziente.

Sono necessari ulteriori studi clinici, un maggior numero di pazienti
trattati, più lunghi periodi di follow-up e ulteriori dati comparative per
poter avere un quadro completo della nuova metodica e stabilire line guida
scientifiche.

Sulla base dei dati sinora acquisiti, la procedura è sicura e gli
espianti del collare per disfagia sono stati rari. L’espianto può essere
necessario per l’occorrenza di effettuare una Risonanza Magnetica.

 

Un’altra recentissima procedura, che si ottiene sempre per via
chirurgica laparoscopica, ma rispetta completamente l’anatomia della giunzione
cardiale, è l’Endostim.

Descrizione

Il generatore d’impulsi impiantabile (IPG) EndoStim II è un dispositivo
con alimentazione interna (batteria al litio) che eroga impulsi di
elettrostimolazione allo sfintere esofageo inferiore (LES). L’IPG è sigillato
ermeticamente in un involucro di titanio. Eroga impulsi elettrici al LES
attraverso una porta di connessione della testa IS-1 BI bipolare, che collega
l’IPG all’elettrodo. L’IPG è sterilizzato con ossido di etilene.

La metodica, così chiamata dal nome del dispositivo, consiste
nell’impiantare nello strato siero siero-muscolare del cardias due piccoli
elettrodi, collegati ad un pacemaker, il quale viene posizionato nel sottocute
dell’addome, vicino all’ombelico.

Elettrodo EndoStim impiantato e IPG

Elettrodo EndoStim impiantato e IPG

Gli elettrodi trasmettono impulsi a bassa energia, con una frequenza
programmata, che stimola il muscolo cardiale, facendolo contrarre, ed evitando,
in tal modo, il refluito dallo stomaco.

Sistema Endostim LES

Sistema Endostim LES

Gli elettrodi vengono inseriti nella giunzione esofago-gastrica,
effettuando una piccola incisione. Lo stimolatore, posizionato nel sottocute
dell’addome, ha una batteria che dura 10 anni ed è sostituibile. L’intervento
dura meno di un’ora, si effettua in anestesia generale ed è indicato per i
Pazienti con malattia da reflusso in fase iniziale e non complicata, mentre è
controindicato in caso di aritmie cardiache.

La caratteristica specifica di questo device è la possibilità di
modulare l’intensità di energia trasmessa. Può essere trasmesso un impulso più
intenso in caso di sintomi molto dolorosi, mentre il loro invio può essere
sospeso nei periodi di quiescenza della malattia.

Sistema Endostim LES

Stimolatore del LES Endostim II

La decisione di attivare o disattivare il dispositivo è presa dallo Specialista,
dopo valutazione clinica. Gli elettrodi e lo stimolatore possono essere rimossi
in qualsiasi momento.

Elettrodo EndoStim con connettore e IPG

Elettrodo EndoStim con connettore e IPG

In tutto il mondo sono stati trattati con questa metodica circa 150 pazienti ed i risultati sinora dimostrano che la funzionalità dello sfintere e i sintomi sono migliorati in circa l’80% dei pazienti, senza significativi effetti collaterali.

Indicazioni

Il sistema di stimolazione del LES EndoStim è indicato per il
trattamento di Pazienti affetti da malattia da reflusso gastroesofageo (GERD)
con durata dei sintomi di 6 mesi o oltre, non complicata.

Controindicazioni

Il sistema di stimolazione EndoStim è controindicato per le seguenti
condizioni o esigenze:

  • Aritmia cardiaca significativa, ectopia o malattia cardiovascolare
    importante.
  • Donne incinte o in allattamento.

Restrizioni

I seguenti trattamenti sono controindicati per i pazienti che hanno
subito un impianto con dispositivo EndoStim:

  • Procedura di imaging di risonanza magnetica (MRI)
  • Procedura di imaging di risonanza magnetica nucleare (RMN)
  • Diatermia medica
  • Elettrostimolazione nervosa transcutanea (TENS) nella regione addominale

Precauzioni

Il sistema di stimolazione dello sfintere esofageo inferiore EndoStim non
è stato valutato in pazienti con le seguenti condizioni:

  • Ernia iatale importante (superiore a 3 cm) non riparata
  • Esofagite di grado D grave
  • Esofago di Barrett a segmento lungo o con displasia
  • Malattia autoimmune non controllata significativa come sclerodermia,
    dermatomiosite, sindrome CREST, sindrome di Sjogren o sindrome di Sharp, che
    influisce sulla motilità esofagea
  • Grave obesità che, a parere del chirurgo, aumenta il rischio di una
    procedura di impianto laparoscopica
  • Diabete mellito di tipo 1
  • Diabete mellito di tipo 2 scompensato (T2DM) definito da HbA1c >
    9,5 nei 6 mesi precedenti o T2DM da oltre 10 anni
  • Cancro gastrico o esofageo confermato o sospetto
  • Varici gastriche o esofagee
  • Disfagia dovuta a grave struttura peptica esofagea, a esclusione
    dell’anello di Schatzki
  • Anamnesi di qualsiasi malignità in stato avanzato
  • Anamnesi delle operazioni chirurgiche precedenti, come quelle che
    coinvolgono direttamente lo sfintere esofageo inferiore o il sito di impianto
    dell’elettrodo EndoStim, ad es. fundoplicatio o una miotomia esofagea
  • Altri dispositivi elettromedicali impiantati
  • Paziente di età inferiore a 21 anni

Cautele

Colgo l’occasione per riepilogare i rischi di interferenze elettriche e
magnetiche, che valgono per tutte le apparecchiature elettromedicali, compreso
l’Endostim. Occorre fare attenzione quando ci si trova nelle vicinanze di
apparecchiature che generano campi magnetici o elettrici, perchè potrebbero
interferire con il generatore d’impulsi impiantabile (IPG), quello inserito nel
sottocute dell’addome. L’elettrocauterizzazione potrebbe danneggiare sia l’IPG che
gli elettrodi, con rischio di danneggiare anche il tessuto del LES, producendo
ustioni. Qualora fosse necessaria, applicare l’elettrocauterizzazione con brevi
scariche ripetute. Anche l’ablazione con radiofrequenze, la diatermia, la
defibrillazione, le radiazioni terapeutiche, come gli acceleratori lineari e le
macchine per cobaltoterapia, la Risonanza Magnetica, il macchinario per
litotrissia, gli ultrasuoni diagnostici e terapeutici possono interferire con
l’Endostim. La terapia di elettrostimolazione nervosa transcutanea (TENS) è
controindicata per Pazienti con dispositivi medicali impiantabili attivi come
Endosistem, perchè gli impulsi ad alta tensione, trasmessi dalla TENS al corpo,
possono interferire con il funzionamento dell’IPG.

Determinati tipi di dispositivi antifurto, quali quelli utilizzati
all’entrata/uscita di negozi, banche o altri locali possono interferire con l’IPG.
Amplificatori lineari di potenza, saldatrici ad arco, fornaci elettriche di
fusione e apparecchiature elettrogene possono interferire con il funzionamento
dell’IPG.

Gli apparecchi di comunicazione, come radio e trasmettitori televisivi
(inclusi trasmettitori amatoriali, a microonde e CB con amplificatori lineari
di potenza), e i radiotrasmettitori possono interferire con il funzionamento
dell’IPG.

I cellulari e gli altri telefoni portatili possono interferire con il
funzionamento dell’IPG. Gli effetti potenziali potrebbero provenire dalla
radiofrequenza trasmessa da questi telefoni o dal magnete all’interno
dell’altoparlante del telefono.

I sistemi per il controllo della sicurezza dei passeggeri presenti negli
aeroporti possono interferire con l’IPG. Normalmente l’interferenza potrebbe
causare un’inibizione dell’elettrostimolazione.

L’Endostim, a sua volta, può interferire con pacemaker cardiaci,
defibrillatori cardioverter impiantabili (ICD), sistemi neurostimolatori e
pompe di infusione impiantabili.

(Gentile concessione EndoStim B.V. Prinsessegracht 20 2514 AP, L’Aia Olanda)

Come ho detto, gli interventi operatori di fundoplicatione con le tecniche
di Nissen, Toupet o Dor, sono considerati il trattamento chirurgico standard,
per la malattia da reflusso gastro-esofageo. Fino a prima dell’avvento della
chirurgia laparoscopica mini-invasiva, le indicazioni erano più limitate e si
consigliava l’intervento ai Pazienti in cui la terapia farmacologica fosse inefficace.
Infatti, per questi interventi, si eseguiva una laparotomia mediana xifo
ombelicale e, talvolta, si accedeva all’esofago per via toracica. Le tecniche
erano aggressive e i tempi di recupero erano lunghi.

Con l’avvento della chirurgia laparoscopica, sia i Medici che i Pazienti
hanno parzialmente cambiato l’atteggiamento nei confronti della chirurgia del
reflusso. Tra le altre cose, in passato, si poneva indicazione chirurgica solo
in presenza di voluminosa ernia iatale. Oggi, alcune linee guida propongono la
chirurgia laparoscopica anche a Pazienti che rispondono alla terapia medica, nel
caso che abbiano recidive alla sospensione o a quelli giovani, che decidano di
rifiutare una terapia medica continuativa.

I tre tipi d’intervento

L’intervento più in uso e quello che fu ideato per primo è la fundoplicatio sec. Nissen, dal nome del
suo ideatore. Si procede con la mobilizzazione del fondo gastrico e con questo,
insieme alla regione dello sfintere esofageo inferiore, si confeziona una plicatura,
che circonda l’esofago per 360° gradi, per rinforzare l’apparato sfinteriale e
consentire un buon funzionamento antireflusso, ripristinando l’angolo di His.
Si tratta come di una “sciarpa”, che avvolge e stringe lo sfintere cardiale.

Fundoplication secondo Nissen

Disegno della fundoplication secondo Nissen

Come ho detto, lo spessore stesso di questa “sciarpa” di tessuto mucoso
impedisce la risalita dello stomaco nello iato diaframmatico, la cui lassità
può essere corretta con una iatoplastica.

La tecnica definita di Toupet è molto simile, ma la plicatura avvolge lo sfintere esofageo inferiore solo per
270° gradi. L’importanza di eseguire sempre preventivamente studi clinici ed
esami di imaging e fisiopatologici è dimostrata dal fatto che questi studi
influenzano la decisione del tipo di intervento e di procedura da eseguire sul
malato. Questa tecnica, per esempio, viene effettuata in Pazienti nei quali lo
studio manometrico pre-operatorio abbia rilevato una scarsa funzione
peristaltica dell’esofago. Quindi il manicotto gastrico circonderà l’esofago
solo sulla metà posteriore.

Esiti di plastica antireflusso secondo Toupet

Esiti di plastica antireflusso secondo Toupet, con estensione fino a 270°.

Nella fundoplicatio secondo Dor,
infine, il manicotto gastrico si confenziona intorno all’esofago, solo sulla
metà anteriore.

Fundoplicatio secondo la tecnica di Dor

Fundoplicatio secondo la tecnica di Dor

L’intervento secondo Dor si associa sempre alla miotomia secondo Heller,
che si esegue nell’acalasia esofagea, come protezione antireflusso e come scudo
meccanico per l’esofago, indebolito dalla dissezione delle fibre muscolari
sottomucose.

Tutti questi interventi chirurgici antireflusso mirano a ripristinare l’apparato
sfinteriale, riproducendo le condizioni iniziali, in Pazienti che lo avevano
compromesso da tempo. Occorre allora riabituare l’esofago alla sua regolare
peristalsi propulsiva verso lo stomaco. Inizialmente il Paziente deve assumere
dieta liquida e poi semiliquida, per un paio di mesi, con successivo ritorno ad
un’alimentazione libera, dopo tre o quattro mesi dall’intervento.

Le complicazioni delle procedure chirurgiche suddette sono, oltre la
disfagia, di cui ho a lungo parlato, la nausea, il gonfiore, il vomito e gli
effetti legati ad una eventuale lesione del nervo vago.

Pirosi esofago-gastrica

Pirosi esofago-gastrica

Obesità ed eccessi alimentari favoriscono il reflusso

Obesità ed eccessi alimentari favoriscono il reflusso

 


Terminologia Relazionata A:

Link Relazionati All’argomento: