Cancro esofageo

Carcinoma dell’esofago o Adenocarcinoma esofageo

Tumori esofagei

Per i tumori dell’esofago, la principale terapia curativa possibile è chirurgica, anche se la chemioterapia ha fatto molti passi avanti. Esistono poi trattamenti palliativi chirurgici e non chirurgici. Sino a 20 anni fa la mortalità post-operatoria superava il 30% e la sopravvivenza a 5 anni era del 2-5%. Ora la diagnostica endoscopica, le tecniche di sutura, l’anestesiologia, i protocolli chemio e radio hanno portato ad un miglioramento della prognosi.

Epidemiologia: da 1:100.000 a 547:100.000, cioè variabile. Tasso alto in Kazakistan e in Italia nelle Tre Venezie. Maschi:femmine 4:1; 6°decade.

Etiologiaè multifattoriale. Alcol e tabacco. Irritazione cronica. Carenza vitamine. Carcinogeni (nitrosamine). Papilloma virus. Ipercheratosi palmare. Tumori delle vie aereodigestive.

Lesioni precancerose

Esofago di Barrett. Stenosi da caustici. Acalasia. Flogosi cronica della mucosa: infatti esofagite cronica > displasia lieve > displasia grave > cancro in situ > cancro invasivo.

Il 20% dei soggetti con displasia grave/cancro in situ sviluppa cancro esofageo in 5 anni.

Nel Barrett l’epitelio squamoso dell’esofago distale è sostituito da epitelio metaplasico intestinale, ma già prima da epitelio metaplasico colonnare di tipo giunzionale/cardiale o fundico. Cancro su Barrett è incidente nel 20% dei casi.

Anatomia Patologica

Il cancro dell’esofago nell’80/90% dei casi è un carcinoma epidermoide su epitelio piatto stratificato della mucosa esofagea. Oppure un cancro verrucoso o carcinosarcoma.

Gli adenocarcinomi (ADK) primitivi dell’esofago sono l’1-8% dei casi e originano da ghiandole della sottomucosa o da isole ectopiche di mucosa colonnare (dello stomaco).

Altri tipi istologici: carcinomi indifferenziati, anaplastici, sarcomi e melanomi. E ancora neoplasie linfomatose, neoplasie di organi contigui (laringe, ipofaringe, tiroide, ecc. …) o metastasi linfonodali mediastiniche o metastasi ematogene di mammella, prostata, utero, colon, ecc. …

Classificazione TMN del cancro dell’esofago.

T = tumore primitivo

Tx = tumore non valutabile

T0 = assenza di tumore

Tis = carcinoma in situ (intraepiteliale)

T1 = tumore invade lamina propria o sottomucosa

T2 = tumore invade la muscolare propria

T3 = tumore invade avventizia

T4 = tumore invade strutture anatomiche adiacenti

N = linfonodi locoregionali (laterocervicali e sovra-claveari per esofago cervicale; mediastinici e perigastrici per esofago intratoracico)

NX = linfonodi in loco non valutabili

N0 = assenza di metastasi linfonodali

N1 = presenza di metastasi linfonodali locoregionali

M = metastasi a distanza

MX = metastasi a distanza non valutabili

M0 = assenza di metastasi a distanza

M1 = presenza di metastasi a distanza

M1 LYN  = presenza di metastasi linfonodali a distanza

Storia naturale e prognosi

In 7-20 anni da esofagite a displasia (displasia lieve > displasia grave > cancro in situ > cancro invasivo).

Fase conclamata > paziente sintomatico > trattamento chirurgico radicale; sopravvivenza media da comparsa disfagia è 10 mesi.

Early cancer o tumore sottomucoso è diagnosticato solo nello 0,7-4% dei casi. Ma in zone ad alta incidenza, in cui viene attuato programma di screening endoscopico, l’early cancer raggiunge il 50-70%.

Nelle fasi avanzate il cancro esofageo è una lesione vegetante, ulcerata o infiltrante, ad estensione longitudinale. L’estensione negli organi vicini interessa l’albero tracheo-bronchiale, l’aorta, il pericardio. Le metastasi linfonodali sono frequenti e precoci: linfonodi mediastinici posteriori, del collo e dell’addome superiore. Metastasi epatiche e polmonari in fase avanzata.

Screening, diagnosi e stadiazione.

In Oriente il cancro esofageo è endemico: screening di massa con citologia esfoliativa alla cieca (con capsula abrasiva) o endoscopia di massa.

In Occidente i pazienti a rischio (Barrett, neoplasie primitive delle vie aeree, esofagite cronica) vengono controllati con esami endoscopici e colorazioni vitali e/o prelievi citologici ed istologici multipli. Se displasia > controlli semestrali.

Sintomatologia iniziale spesso aspecifica: bruciore, corpo estraneo retrosternale. Poi disfagia e rigurgito. Dolore, calo ponderale. Sintomi respiratori per inalazione o interessamento albero tracheo-bronchiale sono tosse, broncopolmonite, dispnea. Se interessato il nervo ricorrente si ha disfonia.

Diagnosi. Pasto baritato con doppio contrasto ed esofagoscopia con colorazioni vitali e prelievi citologici e bioptici multipli. Poi valutare l’estensione locale e a distanza. TAC del collo, torace e addome superiore + ecografia endoluminale hanno migliorato l’accuratezza della stadiazione preoperatoria e ridotto gli interventi esplorativi.

Broncoscopia ed ecografia del collo e dell’addome superiore sono indispensabili. Se occorre > laparoscopia + RMN.

Trattamento

Resezione chirurgica è trattamento di scelta: dipende da condizioni generali e dallo stadio della neoplasia. La terapia endoscopica (Mucosectomia o Dissezione Endoscopica Sottomucosa sono possibili nei casi di Barrett a displasia grave o cancro in sito con invasione sottomucosa limitata.

Trattamenti curativi in fase avanzata:

• Via di accesso in genere toracica. Chemioterapia e radioterapia preoperatoria sono indicate. Bisogna resecare almeno 6-8 cm di esofago a monte del margine superiore con linfoadenectomia locoregionale a livello mediastinico e addominale superiore per neoplasie dell’esofago toracico e a livello del collo per neoplasie dell’esofago cervicale. Via di accesso toracotomica destra è quella che rende più agevole la dissezione esofagea e la linfoadenectomia. L’esofagectomia e la ricostruzione della via alimentare vengono eseguite nella stessa seduta operatoria. Trasposizione dello stomaco per via mediastinica posteriore sino a livello del moncone esofageo. Stomaco è organo di scelta per la sostituzione dell’esofago per la rapidità di esecuzione. Oppure interposizione isoperistaltica di ansa del colon o ansa digiunale peduncolizzate sull’asse vascolare.

Trattamenti palliativi:

• Resezione chirurgica palliativa
• Interventi di by-pass con esofagoplastica: mortalità operatoria elevata: 11-40%. Indicazione: fistola esofago-tracheale.
• Intubazione transtumorale. Stent per via endoscopica. Nelle neoplasie fistolizzate nel mediastino o nelle vie aeree si impiegano protesi cuffiate. Complicanze: perforazione esofagea, dislocamento od ostruzione della protesi. Mortalità: 5-10%. Dieta semisolida.
• Nd:Yag laser è terapia endoscopica. Ricanalizza l’esofago con raggio laser che arriva con endoscopio. È indicata nelle neoplasie vegetanti, non circonferenziali, non infiltranti, di lunghezza inferiore ai 5 cm. Risultati per disfagia sono buoni nel 70-80%, ma temporanei; nuove sedute dopo 1-3 mesi.
• Altre metodiche palliative: terapia fotodinamica, mucosectomia endoscopica. Diatermocoagulazione bipolare endoscopica. Dilatazioni endoscopiche. Gastrostomia alimentare e la nutrizione per sonda nasogastrica. PEG (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy) è uno strumento palliativo per la nutrizione.

Radio e Chemio-terapia e trattamenti multimodali.

Radioterapia da sola poco efficace. Complicanze: perforazione del tumore, fistola con vie aeree, mielite trasversa, polmone da raggi, esofagite e stenosi post-attiniche. Con intenti curativi (45-65 Gy) è indicata per neoplasie di piccole dimensioni (sopravvivenza a 5 anni = 6%). Palliativa > miglioramento nel 50-80%, definitivo solo nel 20-30% dei casi.

Radioterapia endoluminale + radioterapia esterna = alti dosaggi a livello del tumore.

Radioterapia pre-o post-operatoria non sembrano influenzare la prognosi; la seconda è utilizzabile in caso di recidive.

Chemioterapia utilizzata se malattia è avanzata o disseminata. Più sostanze: cisplatino, 5–fluoro-uracile, bleomicina, adriamicina, vindesina. Chemio pre- e post-operatoria sembrano migliorare la resecabilità e la sopravvivenza, ma morbilità e mortalità aumentate.

Allo studio: ipertermia, immunoterapia oncologica.

Neoplasie benigne dell’esofago

Rare. Endoscopia le evidenzia. Endoluminali, sessili o peduncolate, o intraparietali. Endoluminali originano da mucosa e sottomucosa, intraparietali da strutture della parete dell’esofago. Aumentano di volume lentamente.

Leiomiomi sono il 70-80% dei tumori benigni esofagei. 3°- 5° decade. Originano da fibre muscolari lisce della muscolaris mucosae o da musclaris propria e sono dell’esofago distale o medio dove la componente muscolare è più rappresentata. Dimensioni = 1-10 cm. Raramente multipli. Forma ovalare, fusiforme o policiclica. Mucosa ricoprente indenne. Rara degenerazione maligna.

Polipi esofagei: 20% dei tumori benigni esofagei. Si sviluppano dalla sottomucosa. Hanno peduncolo lungo e sottile o sono sessili. Indispensabile asportarli con diatermocoagulazione endoscopica ed effettuare diagnosi istologica; sono fibromi, mixomi, lipomi, fibromixomi, fibrolipomi, angiofibrolipomi.

Papillomi esofagei sono rari: 2-3% dei tumori benigni. Esofago distale. Sono intraluminali e spesso associati ad esofagite cronica. Si sviluppano da mucosa e sottomucosa. Possono degenerare.

Polipi acantosici esofagei sono frequentissime e numerose lesioni benigne dell’esofago, che non hanno alcun rapporto con il Barrett o con altre condizioni precancerose. Si tratta di piccole rilevatezze biancastre, a forma di noduli o placche, che si riscontrano sulla superficie mucosa e sono costituiti da un accumulo di granuli di glicogeno. Si parla infatti di acantosi glicogenica dell’esofago, una condizione che non ha evoluzione maligna.

Polipi acantosici esofagei 

Sintomatologia e diagnosi

50% asintomatici. Diagnosi incidentale. Sintomatologia aspecifica e dura da anni. Disfagia intermittente, quando sono voluminosi. Rigurgito, eruttazione, dolore. Sintomi respiratori da inalazione o compressione tracheobronchiale. Rara emorragia o melena o ematemesi o anemia ipocromica da stillicidio. Tumore polipoide dell’esofago prossimale può venire rigurgitato durante il vomito con ostruzione acuta delle vie aeree.

Radiologicamente si presentano come difetti di riempimento a margini regolari con disegno mucoso conservato.

Endoscopia con colorazioni vitali o ecoendoscopia sono indispensabili per la diagnosi eper valutare l’infiltrazione.

Bx delle lesioni mucose voluminose per escludere tumore maligno.

Polipectomia in toto quando possibile.

Trattamento

Devono essere asportati per escludere che sia carcinoma e per evitare aumenti di dimensioni, complicazioni e degenerazioni.

I tumori intramurali (leiomiomi) vanno trattati chirurgicamente: enucleazione estramucosa eseguita per via toracotomica o toracoscopica.

I tumori endoluminali (polipi) vanno resecati con polipectomia perendoscopica, a meno che le loro dimensioni non siano eccessive; in tal caso, si esegue esofagotomia longitudinale sulla parete controlaterale rispetto alla base di impianto del polipo stesso.