Cirrosi epatica e sue complicanze

Definizione anatomo-patologica di cirrosi: quadro macroscopico di nodularità e fibrosi della superficie epatica e quadro microscopico di rimaneggiamento della struttura epatica sostituita da noduli di rigenerazione e deposizione di fibrille collagene che li delimitano.

Questo è il risultato di tentativi di riparazione del danno, che diversi agenti sono in grado di provocare al fegato: alla necrosi epatocitaria segue il tentativo di riparazione e ricostruzione.

Si ha un progressivo accumulo di collagene ad opera delle cellule di Ito (o cellule stellate), per solito deputate all’immagazzinamento di vitamina A; per stimoli infiammatori cronici si hanno le cellule Ito attivate da citochine che aumentano di numero, hanno carattere simile a fibroblasti e sintetizzano collagene. Ne segue: ostacolo al deflusso ematico intraepatico (Ipertensione Portale) e insufficienza funzionale epatica.

Diagnosi

Non c’è sintomatologia clinica soggettiva: essa è presente o per epatite ancora attiva o per complicazioni della cirrosi.

Sospetto diagnostico in base ad anamnesi di epatite, o per ipertensione portale, o eccesso di alcol. Epatomegalia, aumentata consistenza. Splenomegalia ancora più diagnostica. Eritema palmare, gli “spider nevi” (minute formazioni vascolari cutanee a flusso centrifugo) localizzate al tronco, agli arti superiori, al collo.

I dati di laboratorio: normali o ipertransaminasemia con markers delle epatiti virali ed ipergammaglobulinemia con piastrinopenia (primo segno).

Edemi periferici, ascite, emorragia digestiva rappresentano già complicanze.

Compare tra 50 e 70 anni. Sesso maschile più colpito 2-3 :1.

Fattori etiologici ed epidemiologici: virus epatitici e l’alcol rimangono rilevanti in termini quantitativi in Italia. Fino a qualche anno fa l’HCV era responsabile per il 40%, l’HBV per il 15-20%, l’alcol per il 15%. Alcol è aggravante anche in forme virali. 4-5% hanno un’etiologia autoimmune.

Attualmente, nel mondo occidentale la prima causa di cirrosi (60-70%) è rappresentata dalla steato-epatite cronica conseguente ad abuso di alcol; molto meno comune è invece la cirrosi conseguente a epatiti dai virus dell’epatite B (HBV) e C (HBC) (10%) o a malattie delle vie biliari (5-10%); causa relativamente rara è l’emocromatosi primitiva, seguita da malattie genetiche come la malattia di Wilson e il deficit di alfa 1-antitripsina. Infine, in circa il 10% dei casi non è possibile risalire alla malattia che ha dato origine alla cirrosi, la quale è pertanto definita “criptogenetica”.

L’alcolismo può portare di per sé alla cirrosi alcolica, ma rappresenta una concausa aggravante nelle infezioni croniche da HBV o da HCV. L’abuso di alcol riduce il tempo d’insorgenza della cirrosi epatica, in un Paziente affetto da epatite virale cronica.

Elenco dei fattori etiologici:

Alcol.  Epatiti virali (HBV, HDV, HCV).  Epatiti autoimmuni.

Malattie metaboliche: Emocromatosi (sovraccarico di Fe), Wilson (sovraccarico di Rame), deficit alfa1-antitripsina, fibrosi cistica, glicogenosi, galattosemia, tirosinemia ereditaria, intolleranza ereditaria al fruttosio, teleangectasia emorragica ereditaria, porfiria.

Malattie biliari: ostruzione biliare extraepatica, intraepatica, Cirrosi Biliare Primitiva (CBP), Colangite Sclerosante.

Malattie da alterato deflusso venoso: m. veno-occlusiva di Budd-Chiari, insufficienza cardiaca.

Farmaci. By-pass intestinale per obesità.

Alimentazione parenterale totale prolungata.

Sarcoidosi. Sifilide (neonato).

Etilogia sconosciuta (criptogenetica).

Basi fisiopatologiche.

La necrosi epatocitaria avviene per processo flogistico: plasmacellule e linfociti negli epatociti. Riparazione cicatriziale avviene con deposizione di collagene che crea ponti fibrosi (bridging necrosis) porto-portali e porto-centrali.

Quadri istologici differenti in rapporto ad etiologia:

alcol dà steatosi, steato-fibrosi, rigonfiamento epatocitario, corpi di Mallory.

Emocromatosi dà siderosi epatocitaria, minima componente infiammatoria.

Blocco al deflusso venoso: lesioni cellulari a livello centrolobulare e ad esse segue deposizione di collagene.

Clinica e storia naturale.

A) Fase asintomatica: graduale passaggio da fase virale alla cirrosi: progressiva riduzione degli indici di infiammazione (transaminasi, ipergamma-globuline). Segue periodo lungo asintomatico (o vaga sintomatologia) che può durare anni.

Ipertensione Portale (IP) = circoli collaterali (portocavali, in particolare varici dell’esofago) da indagare precocemente. Riduzione attività protidosintetica (albumina, Tempo di Protrombina TP) e della capacità detossicante (ammoniemia).

B) Fase sintomatica (di scompenso): da fase asintomatica di iniziale scompenso si passa ai primi sintomi di scompenso: edemi periferici (ipo-proteinemia), ascite (ipoproteinemia + Ipertensione Portale), encefalopatia (ridotta attività epatica + anastomosi porto-sistemiche aperte), deficit coagulativi (tardivi). Ittero colestatico senza prurito è segno di scompenso grave.

Complicanze.

Emorragia digestiva (rottura varici o gastropatia congestizia o ulcera gastrica o ulcera duodenale) è complicanza.

Peritonite batterica spontanea.

Ascite + dolori addominali + febbre.  Provocata da aumentata permeabilità della parete intestinale a causa della stasi venosa indotta dalla Ipertensione Portale. Diagnosi: conta leucocitaria su liquido ascitico superiore a 1.000/mmc. Antibiotico via venosa a dosi elevate attivo in particolare su Gram-negativi. Mortalità 40%.

Ascite emorragica.

Dolori addominali con tensione, ascite e anemizzazione indicano emorragia intra-addominale (necrosi di nodulo epatico neoplastico). Puntura esplorativa dell’ascite per la diagnosi.

Ascite tubercolare.

Rara ma grave complicanza. Esame del liquido ascitico (essudativo) o la laparoscopia sono diagnostici.

Evoluzione e prognosi.

Prognosi diversa secondo fase della diagnosi (compenso o scompenso). Se compenso segue un lungo periodo di asintomaticità prima dell’insorgenza dei segni di scompenso possono passare anche 15-20 anni. Effettuare solo controlli regolari: ecografia, transaminasi con protidosintesi e segni di colestasi. Evitare eccessi lavorativi ed epatotossici.

Scompenso: ascite o emorragie

Cancro del fegato, Epato-Carcinoma

L’evoluzione  della cirrosi epatica è il è cancro (Epato-Carcinoma HCC).

Ecografia: diagnosi precoce dell’HCC, dimensioni. Non oltre 3,5 cm. = resezione o alcolizzazione, trapianto.