Bruciore di stomaco

Il così detto “bruciore di stomaco” è un termine comune, per indicare la pirosi o l’acidità gastrica. E’ un sintomo molto frequente, che quasi tutti nella vita hanno provato, almeno una volta, che può indicare problemi diversi. Questo fa capire come sia opportuno il consiglio di rivolgersi al Medico, per affrontare il problema ed escludere patologie gravi.

La condizione più comune è quella del Paziente che riferisce un bruciore, il quale, dallo stomaco, ad ondate più o meno intense, tende a risalire in alto, verso il giugulo. Altre volte, invece, s’irradia verso il fianco destro, o verso il fianco sinistro, talora posteriormente, in mezzo alle scapole, meno frequentemente in basso ed in regione lombare.

Da questa descrizione si capisce come il compito dello Specialista Gastroenterologo, chiamato a formulare una diagnosi, sia particolarmente complicato. Egli deve escludere patologie diverse tra loro e si avvarrà, oltre che dell’esame clinico, fisico ed anamnestico, anche di indagini di laboratorio e strumentali.

Molto spesso viene utilizzato il termine di “gastrite”, per descrivere il bruciore allo stomaco. L’infiammazione della mucosa gastrica può essere visualizzata endoscopicamente o essere diagnosticata con l’esame istologico. Spesso è il risultato dell’infezione causata dal batterio Helycobacter Pilori, ma in tali casi il Paziente è generalmente asintomatico. I sintomi si presentano quando l’infezione è trascurata ed evolve in erosioni visibili, anche alla gastroscopia, o in ulcera o cancro. Altre cause di gastrite sono l’uso frequente di farmaci antinfiammatori o l’assunzione di alcol in elevate quantità.

Tornando al quadro clinico del bruciore gastrico, esso è in genere causato dall’acidità delle secrezioni dello stomaco, l’aumento della quale può essere legato a diversi fattori.

Il disturbo può apparire all’improvviso (gastrite acuta) oppure può protrarsi nel tempo (gastrite cronica), in alcuni casi può evolvere in ulcera gastrica ed aumentare il rischio di tumore allo stomaco. Nella maggior parte delle persone, tuttavia, il disturbo non è grave e migliora velocemente, se ci si sottopone a cure adeguate.

Cause

La gastrite si sviluppa quando la mucosa protettiva dello stomaco s’indebolisce o viene danneggiata: le pareti dello stomaco normalmente sono protette da una mucosa, che fa da barriera contro gli acidi e gli enzimi, responsabili della digestione. Se questa barriera viene alterata, i succhi digestivi danneggiano e infiammano le pareti dello stomaco.

L’infezione batterica da Helicobacter pylori determina la gastrite cronica. Si stima che metà della popolazione mondiale sia stata infettata da questo batterio, in grado di trasmettersi da persona a persona. La maggior parte delle persone infette è asintomatica, ma, in alcune, l’Helicobacter pylori può corrodere la mucosa dello stomaco. La vulnerabilità al batterio può essere ereditaria oppure provocata dallo stile di vita errato, dal fumo di sigaretta e dallo stress psico-fisico. L’uso abituale di analgesici ed antinfiammatori può provocare sia la gastrite acuta che la gastrite cronica.

Le situazioni di grave stress fisico, dovuto a interventi chirurgici, a traumi fisici, a ustioni o a infezioni gravi, possono provocare la gastrite acuta.

La bile, secreta dal fegato, è quella sostanza fluida, che contribuisce alla digestione dei grassi. Essa è conservata all’interno della cistifellea, e, quando viene rilasciata, si dirige verso l’intestino tenue, attraversando una serie di minuscoli condotti. In condizioni normali, lo sfintere pilorico impedisce alla bile di risalire verso lo stomaco; tuttavia, se la valvola non funziona o è stata asportata durante un intervento chirurgico, e, soprattutto, se ci sono problemi di motilità intestinale, la bile può refluire nello stomaco, causando l’infiammazione e la gastrite cronica.

Gastrite autoimmune. Si verifica quando l’organismo attacca le cellule, che formano le pareti dello stomaco, scatenando una reazione immunitaria contro sè stesso. La gastrite autoimmune si trova con maggior frequenza nei Pazienti affetti da altre patologie autoimmuni, ad esempio la tiroidite di Hashimoto, il morbo di Addison e il diabete di tipo 1. La gastrite autoimmune può anche essere collegata alla carenza di vitamina B-12.

Altre cause di gastrite e bruciore gastrico. La gastrite può essere collegata ad altre patologie, tra cui ricordiamo: l’HIV/AIDS, il morbo di Crohn, le infezioni da parassiti, alcune patologie a carico dei tessuti connettivi e l’insufficienza epatica o renale.

Fattori di rischio

Oltre alle cause su-elencate, altri fattori di rischio sono:

l’età. Gli anziani sono maggiormente a rischio per la gastrite, perché la mucosa gastrica tende ad assottigliarsi con l’età. Essi sono maggiormente soggetti a infezioni da H. Pylori o a malattie autoimmuni, rispetto alle persone più giovani.

Tuttavia, nella maggioranza della popolazione sana, l’acidità di stomaco è un problema occasionale, che può essere causato da pasti troppo abbondanti, alimenti difficili da digerire, stress, farmaci o un eccesso di alcol. In questi casi, si tratta di un episodio di gastrite acuta, cioè un processo infiammatorio della parete gastrica, causato dall’alcol, dal fumo di sigaretta, da alimenti irritanti o grassi e da alcuni farmaci.

I “vecchi” Clinici dicevano che, se l’acidità, il bruciore ed il dolore epigastrico insorgevano entro i primi sessanta minuti dopo il pasto, era probabile che si trattasse di ulcera gastrica.

Quando invece il sintomo si presentava lontano dai pasti e di notte, ed era attenuato dall’ingestione di alimenti, poteva trattarsi di ulcera duodenale.

Oggi, con la possibilità di eseguire la gastroscopia, anche in urgenza, le supposizioni hanno lasciato il posto alla certezza diagnostica.

Se la sensazione di bruciore s’irradia verso l’alto, fino al giugulo e alle fauci, è probabile che si tratti di malattia da reflusso gastroesofageo. Il problema è causato dalla risalita del contenuto gastrico nell’esofago, a causa dell’incontinenza di uno sfintere muscolare, il cardias, posto alla giunzione tra esofago e stomaco, che dovrebbe rilasciarsi solo per consentire il transito del cibo, l’eruttazione ed il vomito. I problemi di motilità viscerale si affiancano sempre alla presenza di un’incontinenza cardiale o di un’ernia gastrica iatale. Altro indizio che orienta verso la diagnosi di reflusso gastroesofageo è l’insorgenza di acidità e bruciore in concomitanza di cambi posturali, quando ci si china per allacciare le scarpe o quando si è sdraiati a letto.

L’ernia iatale è una condizione morfologica patologica favorente, ma non determinante, laddove una porzione di stomaco si ernia dalla cavità addominale a quella toracica, attraversando il diaframma nello iato esofageo.

Quando si ha l’erniazione di una grossa porzione di stomaco e talora anche di anse duodenali, si possono avere problemi cardiaci e respiratori da compressione.

I fattori emozionali hanno la loro importanza, poiché è evidenza comune che i bruciori e i rigurgiti si manifestano in misura maggiore nei soggetti ansiosi o neuropatici, e si parla oggi di disturbi funzionali, poiché il fattore emotivo può rimanere completamente nascosto o essere assente.

Tutte queste condizioni appena esposte aumentano l’acidità gastrica che, quando eccessiva, può superare lo strato di muco, che protegge la parete dello stomaco, irritando la mucosa, fino a causare l’ulcera. La medesima cosa accade alla mucosa esofagea, in risposta al reflusso dallo stomaco, che può contenere acidi, alcali, gas o cibo.

Sintomi

Tra i segni e i sintomi della gastrite ricordiamo:

• il dolore sordo o bruciore (bruciore di stomaco) nella parte superiore dell’addome (la “bocca dello stomaco”): può migliorare oppure peggiorare dopo i pasti.
• Nausea.
• Vomito.
• Diminuzione dell’appetito.
• Eruttazione o gonfiore.
• Senso di pienezza post-prandiale.
• Dimagrimento.

La gastrite acuta compare all’improvviso e provoca, con maggiori probabilità, la nausea, il bruciore, il vomito o il fastidio allo stomaco.

La gastrite cronica, invece, si sviluppa gradualmente e ha maggiori probabilità di provocare un mal di stomaco sordo, la sensazione di stomaco pieno o la perdita di appetito, dopo aver mangiato anche solo pochi bocconi. In molti Pazienti, però, la gastrite cronica non causa alcun sintomo fisico.

In alcuni casi il bruciore di stomaco può evolvere in sanguinamento gastrico, ma raramente questo sintomo è grave; vi ricordiamo però che il sanguinamento gastrico, che comporta la presenza di sangue nel vomito oppure la produzione di feci nere e catramose, richiede cure mediche immediate.

Quando chiamare il Medico?

Più o meno tutti abbiamo sperimentato, almeno una volta nella vita, un attacco di mal di stomaco o di bruciore di stomaco. La maggior parte dei casi è di breve durata e non richiede alcuna cura medica, ma se i sintomi della gastrite si manifestano regolarmente per una settimana o più, bisogna andare dal Medico. Ricordatevi di dire al Medico se i problemi iniziano dopo aver assunto determinati farmaci (acquistati con o senza ricetta), in particolare l’aspirina o altri analgesici.

Se vomitate sangue o vedete che c’è del sangue nelle feci, andate immediatamente dal Medico, per capire qual è la causa del vostro disturbo.

Pericoli

Se non viene curata, la gastrite può trasformarsi in ulcera e in sanguinamento gastrico. Alcune forme di gastrite cronica possono aumentare la probabilità di tumore allo stomaco, soprattutto se l’assottigliamento della mucosa gastrica e le modifiche delle cellule della mucosa sono molto estesi.

Se, dopo una terapia da banco, magari consigliata dal Farmacista, i sintomi non sono migliorati, consultate il Medico.

Compiti del Farmacista

Spessissimo il Farmacista è il primo Operatore Sanitario cui il Paziente si rivolge e che spesso risolve il problema con alcuni semplici consigli, suggerimenti dietetici e di stile di vita, integrando talora con para-farmaci, integratori o prodotti galenici.

Come atteggiamento di primo soccorso, come il Farmacista sa, è importante indagare su comportamenti dietetici, alimentari incongrui e stili di vita stressanti per l’organismo.

Se il Paziente è sottoposto ad un super-lavoro, ha molteplici attività, come avviene per le madri di famiglia, le quali, oltre a lavorare, hanno incombenze famigliari concitate; se eccede con l’assunzione di caffè, tè, bevande gassate; se, credendo di far bene, assume una quantità eccessiva di insalate, verdure ed agrumi; se fuma, credendo così di allentare la tensione; se fa tutte o alcune di queste cose, il buon Farmacista dovrà, in primo luogo, dare consiglio sul modo di cambiare. Solo successivamente e a supporto ulteriore, consigliare qualcuno dei prodotti galenici o fitoterapici o farmacologici.

Si dovrà consigliare una dieta “leggera”, che significa priva di spezie, con pochi grassi, senza bevande gassate, agrumi e insalate a foglia dura. I pasti devono essere poco sostanziosi, casomai più frequenti, comprendenti pochi carboidrati, prediligendo il riso brillato, la carne bianca e il pesce lessato, le patate e le banane. Vanno proscritti gli alimenti irritanti, la cioccolata, il tè e la menta, che contengono xantine e metil-xantine, che facilitano l’apertura del cardias, favorendo i reflussi.

Il fumo va abolito o drasticamente ridotto. È importante prestare attenzione ad una lenta e completa masticazione.

Tuttavia, prima di prendere iniziative terapeutiche, è opportuno interpellare il proprio Medico curante. I farmaci antiacidi sono da considerarsi come rimedi di emergenza, utili per far fronte all’episodio acuto di acidità di stomaco. Quando il bruciore persiste, il consulto medico è d’obbligo, perché bisogna fare una diagnosi circostanziata ed intraprendere la più adeguata terapia conseguente.

Che cosa fare allora?

Il Dottore Farmacista può istruire il Paziente, dando consigli per la preparazione della visita e ricordando di chiedere se si deve fare qualcosa di particolare prima della visita, ad esempio seguire una dieta speciale. Può essere utile scrivere tutti i sintomi di cui il Paziente soffre, inclusi quelli che apparentemente non hanno nulla a che vedere con il motivo della visita.

Il Farmacista può consigliare di scrivere tutte le informazioni personali più importanti, come i motivi di stress principali o i cambiamenti recenti di vita; fare un elenco di tutti i farmaci e di tutti gli integratori e prodotti erboristici che si stanno assumendo.

Può essere opportuno consigliare di farsi accompagnare da un famigliare o da un amico, se possibile, in quanto l’accompagnatore potrà ricordare qualcosa a cui il Paziente non ha fatto caso o che ha dimenticato.

Il Farmacista consiglierà di preparare un elenco di domande da porre al medico.

Il tempo della visita è limitato, quindi è buona norma prepararsi in anticipo. Prima della visita, preparare un elenco di sintomi, uno di farmaci che si stanno assumendo (compresi gli integratori alimentari o vitaminici) e uno di domande.

Il Dottore Farmacista potrà assumere il ruolo dell’Assistente Medico, preparando il Paziente a prevedere cosa farà il medico.

Probabilmente il Medico porrà molte domande. Il Medico potrà chiedere:

Quali sintomi ha?

• I suoi sintomi sono gravi oppure no? Ad esempio, descriverebbe il suo mal di stomaco come un “fastidio leggero” o come un “bruciore”?
• I sintomi sono continui o si presentano di tanto in tanto?
• C’è qualcosa che sembra peggiorare i suoi sintomi? Ad esempio, il dolore peggiora dopo aver assunto determinati alimenti?
• C’è qualcosa che sembra alleviare i suoi sintomi? Ad esempio, il dolore diminuisce dopo aver assunto determinati alimenti oppure farmaci antiacidi o farmaci da banco?
• Di recente è dimagrito?
• Con che frequenza fa uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), come l’aspirina, l’ibuprofene o il naprossene?
• Con che frequenza beve alcoolici?
• Come giudica il suo livello di stress?
• Ha mai notato se le feci sono nere o se contengono sangue?
• Ha mai sofferto di ulcera in passato?

Che cosa fare prima della visita

In attesa della visita, evitate gli alcolici e tutti gli alimenti che sembrano irritare lo stomaco, ad esempio quelli speziati, acidi, fritti o grassi. Prima di interrompere l’assunzione di farmaci abituali, chiedete consiglio al vostro Medico.

Un’accurata indagine anamnestica ed un esame clinico-fisico sono imprescindibili e possono indirizzare il medico verso una diagnosi. Ma i sintomi, correlati al bruciore di stomaco, non costituiscono un criterio diagnostico certo, perchè possono essere comuni a diverse affezioni, che interessano l’apparato digerente o anche altri apparati. Il passo successivo, per escludere la presenza di patologie specifiche, è la prescrizione di esami di laboratorio e indagini diagnostiche strumentali, come la radiografia delle prime vie digestive, gli esami endoscopici ed ecotomografici, e, come terzo livello, la pH-Impedenzio-metria e la manometria esofagea.

Il medico probabilmente arriverà alla diagnosi di gastrite dopo avervi chiesto informazioni sulle vostre malattie precedenti e dopo avervi visitato accuratamente, però, in alcuni casi, dovrete sottoporvi a particolari esami, per capire qual è la causa del vostro disturbo. Tra i possibili esami ricordiamo:

esami del sangue. Il Medico probabilmente vi prescriverà delle analisi del sangue, per vedere se c’è anemia, se sono alterati gli indici di flogosi, se il fegato funziona bene o è infiammato, se il pancreas è a posto, se la tiroide o il diabete possono giocare un ruolo nel problema attuale.

Se avete eseguito l’esame del sangue per anticorpi anti Helicobacter ed è risultato positivo, ciò significa che siete entrati in contatto con il batterio, ma questo non vuol dire necessariamente che c’è un’infezione in corso. Gli esami del sangue possono anche evidenziare l’anemia, che può essere provocata dal sanguinamento gastrico, collegato alla gastrite.

Il test del respiro (Urea Breath Test, UBT) può far capire se è in corso un’infezione da H. pylori, ma non ci dà indicazioni sullo stato del suo stomaco: se c’è gastrite, esofagite, cancro o ulcera.

Esame delle feci. Questo esame mira a evidenziare la presenza dell’H. pylori in un campione delle vostre feci, e se c’è sangue occulto, derivante da un piccolo sanguinamento del vostro intestino, che può essere collegato alla gastrite.

Gastroscopia. Questo è l’esame gold standard e permette al Medico di verificare se ci sono anomalie nel tratto gastrointestinale superiore, non rilevabili con una radiografia. Durante l’esame, il Medico inserisce un tubicino sottile e flessibile, con una fonte di luce a un’estremità (endoscopio) nella vostra bocca: il tubicino viene fatto scendere verso l’esofago, lo stomaco e il tratto iniziale dell’intestino tenue. Prima di inghiottire l’endoscopio, la gola di solito viene anestetizzata e vi vengono somministrati particolari farmaci con effetto calmante. Se una parte del tessuto gastrointestinale ha un aspetto anomalo, il Medico può rimuoverne un piccolo campione (biopsia), usando gli strumenti inseriti all’interno dell’endoscopio. Il campione viene inviato in laboratorio, dove sarà analizzato da un patologo. L’endoscopia di solito dura 20-30 minuti, ma, normalmente, non sarete dimessi finché l’effetto dei farmaci non sarà cessato (di solito dopo una o due ore). I rischi di questo intervento sono molto rari: tra essi ricordiamo il sanguinamento gastrico e la perforazione delle pareti dello stomaco. La complicazione più frequente è un leggero mal di gola, dovuto al fatto di aver ingoiato l’endoscopio.

Radiografia del tratto gastrointestinale superiore. La radiografia dello stomaco e dell’intestino tenue viene effettuata per scoprire i segni della gastrite e di altri problemi dell’apparato digerente. Di solito viene eseguita dopo aver assunto un liquido (bario) che va a rivestire le mucose interne dell’apparato digerente, facendole risaltare meglio sulla pellicola radiografica.

Più utile è l’ecotomografia dell’addome superiore, che indaga lo stato di salute del fegato e del pancreas, importanti ghiandole del canale alimentare, che possono essere coinvolte nella sintomatologia di “bruciore di stomaco”.

La pH-Impedenzio-metria e la manometria esofagea sono indagini ultra-specialistiche, di terzo livello.

Tutto quanto su detto è importante e va attuato. Così almeno dovrebbe essere, affinchè il Farmacista si riappropri della sua veste professionale, troppo spesso svilita dalla routine e dalla “frettolosità” che tutti abbiamo, che non gli consente più di ascoltare il Paziente. Questi presenta la ricetta e viene servito in base alla richiesta. È difficile vedere un Paziente che abbia il tempo di raccontare esaustivamente i suoi sintomi ed un Farmacista che lo sappia ascoltare, ponendogli domande ulteriori, per meglio poterlo indirizzare.

Anche a livello ministeriale, da quanto sento e leggo, c’è la volontà di considerare le Farmacie come Presidi sul territorio. Forse questa normativa potrà favorire il ritorno alla professione del Farmacista.

Mi scuso per questo dilungarmi su aspetti sociali e politici, ma mi sembra il momento opportuno.

Fatto tutto quanto su-detto, con le specifiche socio-culturali aggiunte, è però il momento di confermare come sia opportuno che il Farmacista invii il Paziente dal Medico.

E questo è ovvio, dal momento che la preparazione culturale e professionale del Farmacista è rivolta ad altri aspetti e non gli consente la valutazione clinica del Paziente, che compete al Medico.

Questo vale per tutte le patologie, ma, nel caso in ispecie, ancor più, considerando la variegata molteplicità di cause che possono essere sottese al sintomo “bruciore di stomaco”.

Mi sembra quindi opportuno citare alcune patologie, che possono manifestarsi con la pirosi gastrica e che lo Specialista Gastroenterologo dovrà indagare.

Acalasia

L’acalasia è un disturbo della motilità dell’esofago, è caratterizzata da una peristalsi esofagea ridotta o assente e dal mancato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore (detto anche cardias, situato tra l’esofago e lo stomaco) durante la deglutizione. Questa malattia rende difficile il transito del bolo alimentare.

L’etiopatogenesi è un’alterazione dei nervi periferici, che controllano la muscolatura liscia esofagea, della quale s’ignora la causa. I Pazienti presentano una diminuzione delle fibre e delle cellule nervose nella parete esofagea. Deve essere fatta un’attenta diagnosi differenziale rispetto ai tumori esofagei. Alcune infezioni, come la malattia di Chagas, che è una parassitosi, trasmessa da un insetto, presente in America latina, sono associate all’acalasia.

L’acalasia si può manifestare a qualunque età, ma solitamente insorge tra i 20 ed i 60 anni.

Angina Instabile e Angina pectoris

L’angina instabile è una sindrome, causata da un’occlusione acuta, non totale, di un’arteria coronaria. La gravità è intermedia fra quella dell’angina stabile e quella dell’infarto del miocardio. Fattori di rischio per questa sindrome sono l’aterosclerosi, l’ipertensione e l’embolia arteriosa.

L’angina pectoris è caratterizzata da dolori, localizzati al centro del petto, che possono irradiarsi sino al collo, al braccio sinistro, alla spalla, alla mandibola e all’epigastrio. Questi sono di tipo trafittivo o oppressivo. Il dolore può presentarsi con un senso di bruciore, è di tipo costrittivo, cioè a morsa. Esso insorge tipicamente quando si compie uno sforzo, allorchè la richiesta di sangue, da parte del cuore, è superiore a quanto disponibile dal circolo coronarico. L’irrorazione ematica del miocardio può essere ridotta per l’arteriosclerosi coronarica.

Calcoli al Fegato

I calcoli al fegato sono concrezioni di bile, come sassolini, che si formano all’interno delle vie biliari e della colecisti, quando è presente un eccesso di colesterolo, di sali di calcio e di cristalli di bilirubina.

Sono più frequenti tra le donne e possono essere associati ad una rapida perdita di peso e all’obesità.

Fattori di rischio sono la predisposizione familiare e le errate abitudini alimentari, che inducono problemi dislipidemici (es. dieta ricca di grassi animali e povera di fibre, eccessivo consumo di alcol).

Altre condizioni favorenti sono l’utilizzo di farmaci che contengono estrogeni (es. pillola anticoncezionale e terapia ormonale sostitutiva), la vita sedentaria, il diabete mellito, l’anemia falciforme, la cirrosi e la fibrosi epatica.

Congestione gastrica

La congestione gastrica si verifica più spesso in estate ed è causata da un improvviso sbalzo termico nella regione addominale.

Si tratta di un blocco digestivo, dovuto al brusco calo di temperatura. Durante la digestione, il sangue affluisce, in maggiore quantità del solito, nella regione gastrica. L’assunzione di una bibita ghiacciata, quando si è accaldati, un colpo d’aria o un bagno in acqua fredda, dopo un pasto abbondante, determina una reazione dell’organismo: i recettori termici mandano al cervello l’impulso di mantenere la temperatura basale e avviene una marcata vasocostrizione. Lo squilibrio circolatorio, che ne deriva, causa l’interruzione del processo digestivo ed uno shock cardiocircolatorio che, in casi gravi, può determinare la morte.

Coronaropatia

Le coronarie sono le arterie che portano sangue, ossigeno e nutrimento al cuore. Si parla di coronaropatie quando questi vasi sono danneggiati, per malformazioni o a causa di deposito di placche adipose, chiamate ateromi. L’aumento di questi depositi riduce il flusso di sangue ossigenato al cuore, causando dolori al petto, dispnea ed epigastralgie. Un’ostruzione completa ed improvvisa causa l’infarto acuto del miocardio.

Duodenite

La duodenite è l’infiammazione del duodeno, che è quel tratto d’intestino che si trova subito dopo lo stomaco, oltre lo sfintere pilorico, e costituisce la prima porzione dell’intestino tenue.

L’infiammazione è causata dall’acido cloridrico in eccesso, che proviene dallo stomaco e da tutte le altre cause di gastrite e di ulcera peptica, come la presenza dell’Helicobacter Pylori.

I farmaci anti-infiammatori non steroidei stimolano la produzione acida gastrica e rompono l’equilibrio tra i fattori aggressivi e quelli protettivi della mucosa.

Altri fattori favorenti sono lo stress psico-fisico, le cattive abitudini alimentari e l’abuso di alcolici e di tabacco. La duodenite cronica si può osservare nella celiachia, nel morbo di Crohn e in alcune malattia parassitarie, come la giardiasi, causata dal protozoo Giardia lamblia.

Ernia iatale

L’ernia gastrica iatale è un fattore predisponente il reflusso gastro-esofageo. Essa è la protrusione parziale dello stomaco, attraverso lo iato esofageo, un piccolo foro del muscolo diaframmatico, che permette la comunicazione tra esofago e stomaco. L’esofago è collegato allo stomaco attraverso il cardias, un complesso apparato sfinteriale, che permette il passaggio del bolo alimentare, dall’esofago allo stomaco, e impedisce invece, in condizioni di normalità, la risalita del contenuto gastrico nell’esofago. Come ho detto, la dismotilità enterica ha un ruolo fondamentale nella genesi della malattia da reflusso gastro-esofageo, che è certamente favorita da un fattore predisponente, come l’erniazione gastrica.

Esofagite

È l’infiammazione, acuta o cronica, dell’esofago ed è causata nella maggior parte dei casi dal refluito gastrico. Altre cause possono essere infettive, come nella candidosi, chimiche, come nella radioterapia per tumori o nelle ingestioni di sostanze caustiche, allergiche, come nella forma di esofagite eosinofila.

Esofago di Barrett

L’esofago di Barrett è una condizione patologica che colpisce l’esofago. Il disturbo è dovuto alla flogosi cronica, a causa del reflusso gastrico, ed è caratterizzato dalla trasformazione del tessuto piatto esofageo in un epitelio simile a quello gastrico o del piccolo intestino. Questa trasformazione si chiama “metaplasia”. Il vero esofago di Barrett è quello in cui sia presente una metaplasia intestinale (enterica) con goblet cells (cellule con nucleo basale e citoplasma sferico apicale, alcian blu positive).  La trasformazione in epitelio colonnare gastrico non definisce il Barrett.

Altri fattori di rischio sono l’ernia iatale, il sovrappeso, il consumo di alcol e il fumo.

L’esofago di Barrett è un disturbo di natura benigna, che deve essere però monitorato, ed eventualmente trattato, perchè predispone al cancro dell’esofago. Esso è una condizione pre-cancerosa.

Gastrite

Gastrite, come tutti i termini con il suffisso –ite, indica l’infiammazione, acuta o cronica, dello stomaco. La forma cronica, diagnosticata istologicamente, non ha una corrispondenza clinica e sintomatologica. Questa forma è spesso causata dall’Helicobacter Pylori, che predispone, a lungo termine, all’ulcera peptica, al tumore gastrico e al linfoma. Le forme acute sono diagnosticate alla gastroscopia ed hanno, come possibili cause, l’abuso di alcool, di farmaci antinfiammatori e antipiretici, lo stress, le infezioni, i traumi, i cibi speziati, come il peperoncino, il caffè e gli alimenti grassi o l’abitudine al fumo di sigaretta.

Maldigestione

La maldigestione, o cattiva digestione o dispepsia, indica un disturbo, che può essere acuto e transitorio dell’attività digestiva, con sintomi d’intensità più o meno grave. Spesso è conseguenza di un pasto troppo abbondante, specialmente se a base di alimenti grassi ed elaborati, come i fritti, gli intingoli e le spezie. L’eccessivo consumo di bevande gassate e alcolici peggiora il quadro. Anche cibi o bevande troppo calde o troppo fredde o la non completa masticazione contribuiscono al problema. Talvolta, il disturbo è dovuto all’assunzione di alimenti “nuovi” rispetto alle proprie abitudini. Lo stress, alcuni farmaci, come gli antinfiammatori non steroidei ed il ferro, e il fumo di sigaretta, possono predisporre a disturbi della digestione.

Nel caso di una forma cronica, è probabile si tratti di un disturbo funzionale intestinale. Ma questo tipo di diagnosi può essere fatto solo dopo aver escluso, con opportuni accertamenti, la presenza di patologie più serie. Cause di dispepsia secondaria sono la malattia da reflusso gastroesofageo, la colecistite, la gastrite, la pancreatite, l’ulcera gastrica o duodenale.

Infarto miocardico

L’infarto del miocardio è la morte cellulare di una superficie più o meno estesa del muscolo cardiaco (miocardio), causato dall’improvvisa mancata irrorazione sanguigna. Questa grave patologia cardiovascolare si presenta spesso con sintomi gastrici.

Ingestione di sostanze caustiche

L’ingestione di sostanze caustiche provoca gravi lesioni mucose al tratto gastrointestinale superiore (faringe, esofago e stomaco), talvolta associate a manifestazioni sistemiche.

Le sostanze caustiche più comunemente oggetto d’ingestione sono i forti ossidanti, gli acidi forti (pH critico: 0-2) e alcali forti (pH >12). L’entità del danno dipende dal tipo, dalla concentrazione e dalla quantità di sostanza ingerita. Altri fattori da considerare sono lo stato fisico del prodotto (liquido, granulare, in pasta o solido), il tempo di contatto, le modalità di ingestione (accidentale o volontaria) e lo stato di ripienezza gastrica, che può diluire la sostanza o ridurne il tempo di contatto.

Le sostanze caustiche più frequentemente implicate comprendono disinfettanti per ambienti domestici o industriali, detergenti per i sanitari, disgorganti e prodotti anticalcare, elementi di batterie e detersivi per lavastoviglie.

I prodotti solidi, aderendo alla mucosa, tendono a provocare gravi ustioni localizzate a livello di orofaringe ed esofago prossimale e limitano l’ulteriore ingestione. Le preparazioni liquide scorrono più facilmente e in grandi quantità, provocando lesioni più diffuse. I liquidi possono essere inalati, provocando danni a livello delle vie aeree superiori. Nei casi d’ingestione accidentale, le lesioni sono spesso limitate all’orofaringe, poiché il Paziente tende ad interrompere la deglutizione; l’ingestione volontaria, invece, causa lesioni più gravi.

Gli ossidanti, come la candeggina e l’acqua ossigenata, provocano necrosi e disidratazione dei tessuti superficiali.

Il danno da sostanze acide (es. acido muriatico e vetriolo) è tipicamente da necrosi coagulativa, con denaturazione delle proteine e formazione di un’escara. Questa limita l’estendersi delle lesioni al tessuto sottostante e, dopo 3-4 giorni, viene sostituita da tessuto di granulazione e da una cicatrice. Dopo alcune settimane si può sviluppare una stenosi gastrica o esofagea. Gli acidi tendono a determinare danni a livello dello stomaco più che dell’esofago. Talvolta, può essere coinvolto anche il duodeno.

Le sostanze alcaline, come la soda caustica e l’ammoniaca, invece, provocano una rapida necrosi colliquativa. In tal caso, non si forma l’escara e le lesioni progrediscono fino alla diluizione o neutralizzazione degli alcali. Il danno si sviluppa entro pochi minuti dall’ingestione e interessa più l’esofago rispetto allo stomaco.

Intolleranze alimentari

Un’intolleranza alimentare è una reazione avversa dell’organismo verso determinati cibi. A differenza delle allergie alimentari, questa reazione non dipende dall’attivazione patologica del sistema immunitario, con i suoi anticorpi, ed è meno severa. Si manifesta gradualmente nel tempo, dopo lunghi periodi di assunzione del nutriente, considerato tossico per l’organismo del Paziente ed è proporzionale alla quantità dell’alimento ingerito. L’intolleranza alimentare è dunque un malessere determinato dall’ingestione di particolari cibi, anche di uso comune, come ad esempio il grano, i latticini e le uova.

Esistono diverse tipologie di intolleranze alimentari. Quelle enzimatiche sono determinate dall’incapacità di metabolizzare alcune componenti dei prodotti alimentari. La più comune intolleranza enzimatica è quella al lattosio, contenuto nel latte, laddove è carente l’enzima lattasi. Altro esempio di intolleranza, dovuta alla carenza di un enzima, è rappresentato dal favismo. Le intolleranze possono manifestarsi anche per la presenza, in alcuni cibi, di sostanze ad attività farmacologica (o che vengono prodotte nell’intestino metabolizzando gli stessi), come le amine vasoattive, quali istamina e tiramina, la caffeina e l’alcol etilico. Anche gli additivi alimentari, che siano esaltatori di sapidità, dolcificanti, o conservanti, sono coinvolti.

Probabilmente, esiste una predisposizione alle intolleranze, trasmessa per via ereditaria, ma possono contribuire anche altri fattori, come malattie, stress, dieta squilibrata e alterazioni della flora batterica intestinale. Di questi argomenti non si sa ancora molto e la ricerca va avanti, per cercare di acquisire nuove conoscenze, per esempio sulle reazioni neuro-ormonali, nelle malattie funzionali, sui mediatori dell’infiammazione e sul microbiota o microbioma.

Iperparatiroidismo

L’iperparatiroidismo è una condizione clinica causata dall’eccessiva concentrazione di paratormone nel sangue. Nella maggior parte dei casi, l’origine del problema è un tumore benigno delle paratiroidi, le ghiandole del collo, deputate alla secrezione di quest’ormone. Altre volte la malattia è causata da un aumento di volume ed attività secretiva delle stesse, mentre le neoplasie maligne sono piuttosto rare. L’iperparatiroidismo può essere conseguente a malattie renali croniche o ad un deficit severo di calcio e/o vitamina D, per insufficiente apporto dietetico e/o scarso assorbimento intestinale.

Reflusso gastroesofageo

Di questa patologia ho già detto. Consiste nella risalita del contenuto dello stomaco nell’esofago, normalmente impedita da un anello muscolare, il cardias, che separa i due organi. Saltuari episodi di reflusso gastroesofageo sono molto comuni e si accompagnano a sintomi come bruciore di stomaco, acidità e rigurgito di contenuto gastrico, talvolta sino alla bocca. In alcuni casi, tale situazione si complica, evolvendo nella cosiddetta malattia da reflusso gastroesofageo (GERD o MRGE), il cui sintomo principale è il bruciore retrosternale.

Sindrome di Zollinger-Ellison

La sindrome di Zollinger-Ellison è una grave condizione patologica, caratterizzata da un aumento della secrezione degli acidi gastrici, da numerose ulcerazioni peptiche, nello stomaco e nel duodeno, e da marcato aumento dell’ormone gastrina nel sangue. Normalmente, questo ormone è prodotto dalle cellule G, che si trovano nell’antro gastro. In casi patologici, questi fenomeni sono secondari alla presenza di un tumore secernente gastrina (detto gastrinoma), situato nella parete duodenale, nel pancreas, nei linfonodi addominali o, raramente, in sedi ectopiche (cuore, ovaio e fegato).

In circa il 75% dei casi, la sindrome di Zollinger-Ellison è sporadica. Può essere però associata a neoplasia endocrina multipla 1 (MEN1), la quale dipende da mutazioni geniche, trasmesse con modalità autosomica dominante.

Di solito, la sindrome di Zollinger-Ellison viene diagnosticata tra i 30 e i 50 anni di età.

L’aspetto tipico che si riscontra nella sindrome di Zollinger-Ellison è la presenza di numerose ulcere gastriche e duodenali ricorrenti e/o resistenti al trattamento convenzionale.

Spasmo esofageo

Lo spasmo esofageo è un disturbo della motilità che colpisce l’esofago. In questa condizione patologica, la normale peristalsi dell’esofago è sostituita da contrazioni muscolari vigorose, disordinate, dolorose e non propulsive. Questi spasmi possono associarsi ad alterazioni del tono e della coordinazione dello sfintere esofageo inferiore. La manometria esofagea è quella procedura diagnostica di fisiopatologia digestiva che serve a fare diagnosi.

Tumore allo stomaco

L’adenocarcinoma gastrico è il tipo di tumore più frequente nello stomaco. Esso origina dalle cellule deputate alla produzione di muco, che rivestono la superficie interna dell’organo. Nei paesi occidentali, a differenza di quelli asiatici, l’incidenza del tumore allo stomaco era in diminuzione, fino a qualche anno fa, ma rappresenta ancora una delle più comuni cause di morte per tumore.

Ulcera gastrica

L’ulcera gastrica è un’erosione profonda della mucosa dello stomaco, simile ad una ferita. Le erosioni più superficiali sono molto più frequenti e di comune riscontro all’indagine di gastroscopia. Anche queste forme più superficiali sono sintomatiche ed hanno le stesse cause dell’ulcera. In casi non trattati, la ferita peggiora e si approfonda, raggiungendo la sottomucosa e lo strato muscolare dello stomaco. Talora perfora la parete dello stomaco, determinando emorragie, occlusioni, per la cicatrizzazione dei tessuti, e peritonite.

All’origine dell’ulcera gastrica c’è una riduzione delle difese naturali, di cui dispone la mucosa dello stomaco. In condizioni normali, infatti, il muco di rivestimento delle pareti interne dello stomaco, e altri meccanismi di difesa, come le prostaglandine ed un valido flusso sanguigno, proteggono i tessuti dall’azione lesiva dei succhi gastrici, che favoriscono il processo digestivo. Tutto ciò che altera questa barriera e ostacola i naturali processi di difesa, rende le pareti interne dello stomaco più vulnerabili all’azione corrosiva dei succhi gastrici.

Il principale fattore che mina le capacità di difesa e riparazione della mucosa gastrica è l’infezione da Helicobacter pylori. Questo batterio s’insedia tra il muco e la parete gastrica, evitando l’attacco degli acidi e rilasciando una serie di sostanze, che danneggiano la mucosa.

Oltre all’infezione cronica da Helicobacter pylori, esiste tutta una serie di fattori che contribuiscono alla comparsa della malattia; tra questi, le abitudini alimentari errate, il fumo di sigaretta, lo stress psichico e l’abuso cronico di alcol. La malattia può essere conseguenza di una gastrite non curata o dell’uso prolungato di farmaci gastrolesivi, come gli antinfiammatori non steroidei. Altre volte, invece, nasconde la presenza di un tumore, che va sempre sospettato ed escluso, con un attento esame istologico, su opportuna campionatura bioptica.

Ulcera peptica

Le ulcere peptiche sono piccole lesioni, aperte e ben localizzate, come ferite, che interessano la mucosa dell’apparato digerente, esposta all’azione dei succhi gastrici. L’ulcera gastrica è un’ulcera peptica, quando non nasconde un tumore, ed è localizzata nello stomaco. L’ulcera peptica può svilupparsi, oltre che a livello dello stomaco (ulcera gastrica), nel tratto superiore dell’intestino tenue (ulcera duodenale) o dell’esofago (ulcera esofagea). Le cause più comuni sono l’infezione da Helicobacter pylori e l’assunzione prolungata di farmaci antinfiammatori, esattamente come nel caso dell’ulcera gastrica.

Elencate tutte queste possibili cause di bruciore gastrico, veniamo alla terapia.

Terapia

La cura del bruciore di stomaco dipende dal fattore specifico che lo determina.

La gastrite acuta, provocata dai FANS o dall’alcool, può essere trattata evitando di usare le sostanze incriminate. La gastrite cronica, causata dall’infezione da H. pylori, viene curata con una terapia poli-antibiotica, che elimini il batterio.

In ogni modo, la maggior parte dei programmi terapeutici comprende farmaci che curano l’acidità di stomaco, in modo da ridurre i sintomi e favorire il processo di guarigione della mucosa dello stomaco.

Il Farmacista, chiamato dal Paziente al primo soccorso, consiglierà quindi, in primis, di allontanare i fattori che causano il bruciore. Successivamente, se ciò non è sufficiente, è suo compito professionale consigliare qualche rimedio, prodotto da banco, fitoterapico o galenico, o anche prodotti farmaceutici, da assumere per un breve periodo. Dopo di che, deve raccomandare sempre un consulto con il Medico curante o con lo Specialista.

A ben pensare, è un approccio analogo a quello del Medico di base, il quale, se non ravvede i famosi fattori di rischio o allarme, o “red flags” anglosassoni, che impongono accertamenti urgenti, anche di tipo endoscopico, può limitarsi a prescrivere una terapia sintomatica, per un brevissimo periodo ed alcuni esami del sangue. Se però, alla sospensione del trattamento, i sintomi si riaffacciano, diventa mandatorio andare avanti con gli esami diagnostici appropriati.

Cura dell’acidità di stomaco (bruciore gastrico)

Gli acidi gastrici irritano la mucosa dello stomaco, per quanto, in condizioni di normalità, questa sia ben preparata a sopportare gli insulti chimici, con le caratteristiche che abbiamo detto: presenza delle “tight junction” tra le cellule epiteliali, che evitano la “back diffusion” di acido cloridrico (H+ e Cl-), le cellule mucipare, che secernono muco protettivo e una valida circolazione sanguigna mucosale e sotto-mucosale, che mantiene il trofismo tissutale.

Quando questo equilibrio viene alterato, per un eccesso di farmaci o alcol o per la presenza dell’Helicobacter, le difese mucose perdono la loro validità e gli elementi chimici, che aggrediscono la superficie mucosa, hanno il sopravvento, provocando dolore, bruciore ed infiammazione. Gli elementi chimici sono soprattutto acidi e, per questo, le terapie per la gastrite comprendono prevalentemente farmaci che riducono o neutralizzano l’acidità di stomaco. Non dimentichiamo, però, che anche sostanze alcaline, come la bile, che refluisce dal duodeno, possono determinare insulto alla mucosa ed esitare nella identica sintomatologia dolorosa. Senza contare i casi di dispepsia funzionale, nei quali, cioè, non è documentabile un danno organico, né iperacidà o bile in eccesso, nei quali la sintomatologia è da imputare ad una possibile alterazione motoria, o a iperalgesia viscerale, dovuta ai neurotrasmettitori o a mediatori dell’infiammazione. Questo è un campo ancora dibattuto, del quale si occupa la ricerca clinica, che fa capo soprattutto all’Associazione di Neuro-Gastroenterologia e Motilita’ GastroIntestinale (ANEMGI).

Tornando ai casi clinici, che si presentano nella grande maggioranza delle situazioni, il Farmacista, se un suo avventore chiederà consiglio per un bruciore gastrico, insorto dopo un eccesso alimentare o farmacologico, o comunque insorto da poco tempo, dovrà, in un primo tempo, indagare su quale causa, tra quelle su-citate, ha portato al problema.

Stile di vita e rimedi fai da te

Il Farmacista sa che i problemi digestivi possono verificarsi per fattori legati allo stile di vita e potrà consigliare di verificare i comportamenti errati, che si possono correggere da soli. In generale, per mantenere l’apparato digerente in buone condizioni, il Farmacista consiglierà di:

seguire una dieta corretta. Il modo in cui si mangia è importante come gli alimenti che si assumono. Bisogna perciò moderare le porzioni, mangiate a orari regolari, prendendosi una congrua pausa per i pasti. La masticazione è assolutamente importante, perché facilita molto il successivo lavoro dello stomaco, chiamato a sminuzzare e triturare il bolo alimentare. Se il Paziente ingoia un bolo ben masticato, accorcerà anche i tempi di permanenza del cibo in cavità gastrica, favorendo lo svuotamento dello stomaco e riducendo di molto i rischi di reflusso.

Mantenere il peso forma. I problemi digestivi possono verificarsi anche nei soggetti magri. Però il bruciore di stomaco, il gonfiore e la costipazione tendono a colpire con maggior frequenza le persone in sovrappeso. La stessa massa adiposa addominale, meccanicamente, spinge lo stomaco verso l’alto, favorendo i reflussi gastro-esofagei. Mantenere il peso forma contribuisce alla riduzione o alla scomparsa del bruciore di stomaco.

Fare molto esercizio fisico. L’attività fisica aerobica migliora la respirazione e il battito cardiaco e stimola l’attività dei muscoli intestinali, favorendo lo svuotamento gastrico e l’eliminazione delle scorie dall’intestino. Il Farmacista consiglierà di svolgere almeno 30 minuti di attività aerobica al giorno, quotidianamente. Prima di iniziare, però, consiglierà di consultare il Medico, curante, per il nulla osta all’attività fisica amatoriale.

Tenere sotto controllo lo stress. Lo stress aumenta il rischio di patologie cardiocircolatorie e d’infarto, deprime il sistema immunitario e può scatenare o aggravare i problemi alla pelle. Riguardo l’apparato digerente, esso aumenta la produzione di acidi gastrici e rallenta la motilità e la digestione. Lo stress, per la maggior parte delle persone, è inevitabile e fa parte del ritmo della vita moderna. Il consiglio è d’imparare a gestirlo con efficacia: ciò è più facile se si segue una dieta nutriente, sana e moderata, se si dorme a sufficienza, se si fa esercizio fisico regolare e si cercano sane tecniche di rilassamento. Può essere utile un corso di meditazione, di yoga o di tai chi. Queste discipline psico-fisiche possono aiutare a concentrarsi, a diminuire l’ansia e a ridurre la tensione fisica. Il massaggio terapeutico (fisioterapia posturale globale od osteopatia) è in grado di sciogliere i muscoli contratti e di rilassare a livello psicologico.

Ricordo come, in alcuni casi di patologie da reflusso gastroesofageo, con ernia gastrica iatale da scivolamento, la fisioterapia, in particolare quella posturale globale, può essere giovevole, agendo sulla respirazione e sul diaframma.

Dieta

Il Farmacista potrà dare utili consigli sull’alimentazione. Pur senza sostituirsi allo Specialista Nutrizionista, alcuni semplici suggerimenti di buona condotta alimentare sono opportuni, considerando che, spesso, ciò che a noi cultori della materia sembra scontato, è sconosciuto al Paziente, anche di medio-alta cultura generale.

Se gli episodi di gastrite o acidità di stomaco sono frequenti, sarà bene fare pasti più leggeri e più frequenti: in questo modo si riuscirà a diminuire l’acidità gastrica. Occorre evitare quegli alimenti irritanti, soprattutto quelli speziati, acidi, fritti o grassi. Seguendo questi banali consigli, si riuscirà ad alleviare i sintomi, ma è sempre bene ribadire che è opportuno sottoporre il problema clinico al Medico curante o allo Specialista Gastroenterologo.

Prevenzione

Parlando di prevenzione, il Dottore Farmacista dovrà ripetere consigli dietetici, come limitare l’uso di alcool o evitarlo completamente. L’abuso, infatti, irrita e corrode la mucosa gastrica, provocando infiammazione e sanguinamento.

Occorre evitare il fumo di sigaretta, perchè genera vasocostrizione dei vasi che nutrono la mucosa gastrica, che protegge lo stomaco, rendendolo soggetto alla gastrite e all’ulcera. Il fumo aumenta anche l’acidità gastrica, rallenta il processo di guarigione ed è uno dei principali fattori di rischio per il tumore allo stomaco.

Analgesici. Il Dottore Farmacista, con specifica competenza, potrà suggerire alcuni analgesici ed anti-infiammatori, che hanno una minore azione lesiva sulla mucosa gastrica. Premesso che tutti sono dannosi per lo stomaco, gli anti-infiammatori non steroidei (FANS), cioè l’aspirina, l’ibuprofene e il naprossene sono particolarmente aggressivi. Un’alternativa valida potrebbe essere il paracetamolo, previo consulto con il Medico curante. Inoltre il Medico potrà suggerire di abbinare all’anti-infiammatorio un antiacido da banco o un farmaco antiulcera, per prevenire i danni causati da questi farmaci.

Antiacidi ed anti-secretivi

Entriamo ora nel campo farmacologico, che i Dottori Farmacisti ben conoscono.

Dopo aver dato i consigli di cui sopra ed aver provato con accorgimenti dietologici e comportamentali, pur ribadendo la necessità di consultare il Medico, il Farmacista potrà valutare se suggerire un prodotto farmaceutico. I farmaci per il bruciore gastrico si dividono, grossolanamente, in anti-acidi ed anti-secretivi. Mentre i secondi sono soggetti a prescrizione medica, alcuni tra i primi sono prodotti da banco, acquisibili senza ricetta.

Approfitto per segnalare che alcuni prodotti da banco, che passano sotto la dizione di presidi medicali, sono stati concessi dal Ministero della Salute come non soggetti a prescrizione. Senza fare nomi commerciali, alcuni contengono, anche se a dosaggio ridotto, inibitori di pompa protonica, dei quali lo stesso Ministero sta cercando di limitare l’utilizzo.

Antiacidi. Gli antiacidi sono disponibili in farmacia e acquisibili senza ricetta medica: i più noti sono quelli a base di idrossido di alluminio e quelli a base di alginati, in forma liquida o in compresse masticabili. Questi prodotti sono validi in caso di una patologia lieve di gastrite o di esofagite da reflusso. Essi neutralizzano gli acidi gastrici e sono in grado di diminuire velocemente il dolore. Gli alginati offrono anche una barriera meccanica al reflusso. Alcuni nuovi contengono acido ialuronico e condroitin-solfato, che proteggono la mucosa e facilitano i processi riparativi.

Dopo opportuni accertamenti, soprattutto di tipo endoscopico, che il Farmacista deve presentare al Paziente come una possibilità reale e come un valore aggiunto, perché permette la diagnosi differenziale con il cancro, il Medico valuterà l’utilizzo di farmaci antiulcera. Le categorie principali sono due: gli antistaminici anti-H2 e gli inibitori di pompa protonica.

Questi ultimi, in particolare, riducono drasticamente l’acidità gastrica, bloccando l’azione delle minuscole pompe, all’interno delle cellule dello stomaco, che secernono i succhi acidi. Questi farmaci sono molto potenti e raggiungono un ottimo risultato, laddove il problema del bruciore sia realmente legato all’acidità.

Ma il compito professionale del Dottore Farmacista sarà di sollecitare il Paziente alla visita medica, prima di prendere questi prodotti, che potrebbero nascondere un problema più grave, di natura tumorale, creando il grosso danno di una diagnosi tardiva. In quest’ottica, il Farmacista dovrà sdrammatizzare il timore della gastroscopia, che spesso induce i Pazienti a ritardare l’approccio al problema. Oggi, con la possibilità della sedazione con propofol, farmaco molto maneggevole e che viene metabolizzato in tempi ridottissimi, molto più delle benzodiazepine, eseguire la gastroscopia non dovrebbe più far paura a nessuno. La gastroscopia trans-nasale, con strumento endoscopico ultrasottile, da 5/6 millimetri, può essere un’alternativa, per chi la preferisse, perché evita la sensazione di soffocamento.

Il Farmacista potrà anche fare cenno ad indagini di secondo o terzo livello, quali la manometria esofagea e la pH-Impedenzo metria, che lo Specialista Gastroenterologo valuterà quando opportune.

Cura dell’infezione da H. pylori

Prima di ricordare l’importanza dell’infezione da Helicobacter Pylori, i risvolti pratici e le possibilità terapeutiche, mi preme fare presente ai Farmacisti come sia auspicabile procedere nel caso di un Paziente, che presenta bruciore di stomaco.

Nel probabile intento di venire incontro ai timori dei Pazienti, riguardo l’accertamento invasivo della gastroscopia, spesso i Dottori Farmacisti, ma talvolta anche i Medici curanti, invitano il Paziente a eseguire test ematici sugli eventuali anticorpi anti- Helicobacter o esame delle feci o del respiro (Urea Breath Test). Il test ematico è spesso poco indicativo, perché, a meno che non presenti valori particolarmente elevati, ed anche in quel caso, ci dice solo che l’organismo è venuto a contatto con il batterio, ma non ci dice se l’infezione è in corso.

Gli altri due test sono attendibili, ma sconsiglio di eseguirli in prima battuta. Essi vanno riservati al controllo, dopo la terapia antibiotica praticata. Quello che serve al Medico, e al Paziente, ovviamente, è sapere in che stato è il suo stomaco, il suo duodeno ed il suo esofago. Se ci sono alterazioni infiammatorie, infettive o tumorali. Sapere solo che c’è l’infezione da Helicobacter, a mio parere, è assolutamente riduttivo.

Come dicevo pocanzi, il Farmacista dovrebbe invece rassicurare il Paziente sulla facilità di esecuzione della gastroscopia, soprattutto se eseguita con assistenza anestesiologica e propofol. Accontentarsi solo di sapere se c’è l’infezione da Helicobacter è insufficiente anche per la gestione futura del problema e serve solo a rinviare l’esame endoscopico.

Tornando alla terapia per l’Helicobacter, molte associazioni di antibiotici sono state proposte, assieme all’utilizzo degli inibitori di pompa protonica a dosaggio doppio. In alcuni casi, si aggiungeva il bismuto, ora non più in commercio da solo.

Da alcuni mesi è reperibile un nuovo farmaco, che combina, nella sua formulazione, due antibiotici ed il bismuto, ed ha dimostrato un’alta percentuale di risposte positive. D’altra parte, il continuo ricorso ai vari antibiotici, efficaci per il batterio, ne aveva ridotto l’efficacia nel tempo, con l’instaurarsi di una marcata antibiotico-resistenza, soprattutto alla claritromicina. Recentemente, si hanno spesso difficoltà di reperimento di questo nuovo prodotto.

Per accertarsi che l’H. pylori sia stato eliminato completamente, il passo successivo è il controllo delle feci o del test del respiro (Urea Breath Test), a meno che la gastroscopia non abbia riscontrato criticità, che necessitino di un “second look” endoscopico.

Altra possibilità farmacologica, che i Dottori Farmacisti ben conoscono, è quella di utilizzare farmaci procinetici (per accelerare lo svuotamento gastrico). Uno di questi prodotti, la cisapride, è stata tolta dal commercio parecchi anni fa, per eventi avversi cardiaci, verificatisi negli Stati Uniti d’America, per dosaggi elevati. Questo farmaco è ora disponibile solo con ricettazione specifica ed è complicato reperirlo. Quelli più utilizzati sono il domperidone e la clebopride, oltre alla levo-sulpiride, che presenta l’evento avverso di una iper-prolattinemia.

Rimedi chirurgici ed endoscopici

Giova, invece, segnalare come vengono spesso sottaciuti e dimenticati i possibili rimedi chirurgici, endoscopici ed anche quelli fisioterapici.

Gli inibitori di pompa protonica sono sul mercato da oltre 25 anni e la verifica sul campo dimostra che non hanno quasi mai portato problemi gravi. Tuttavia, essi interferiscono con l’assorbimento del ferro e del calcio, oltre che favorire la contaminazione batterica, intestinale e polmonare, a causa dell’importante e duraturo innalzamento del pH.

I rimedi chirurgici si avvalgono, oggi, di procedure endoscopiche molto sicure, che sono molto in uso nei Paesi del Nord Europa e presentano il vantaggio di una possibile ripetitività, a differenza di quelle chirurgiche. Ad esempio, la metodica con il GERDX, uno stappler, che si inserisce attraverso la bocca, durante la gastroscopia, e consente l’applicazione di suture a livello del cardias, ha un’efficacia pari all’equivalente procedura chirurgica di fundoplicatio, come dimostrano studi effettuati in Austria ed in Germania.

Anche alcune tecniche fisioterapiche, come quella posturale globale, ed osteopatiche, sono efficaci nel risolvere la sintomatologia, consentendo di sospendere, o ridurre drasticamente, i farmaci.

Altri trattamenti

Quando si parla di acidità di stomaco, considerando l’altissima frequenza del disturbo, anche nella popolazione sana, è comune il ricorso ai “consigli dell’amico” ed all’automedicazione. Il rimedio più conosciuto, che i Dottori Farmacisti spesso consigliano, è il bicarbonato di sodio, che allieva velocemente l’acidità, ma la cui durata d’azione è altrettanto breve, salvo ad esacerbare i sintomi nel prosieguo. Analogo discorso può essere fatto per il latte, la cui componente proteica, anzi, tende a stimolare la produzione di pepsina e acido cloridrico.

Il bicarbonato di sodio è controindicato in gravidanza, nell’insufficienza renale e nell’ipertensione arteriosa, poiché aumenta il quantitativo di sodio nel sangue.

Le prescrizioni fitoterapiche sono più conosciute dai Farmacisti che gestiscono le “Parafarmacie”, e comprendono mucillagini, aloe, menta, genziana maggiore, carciofo, tarassaco, assenzio, cardo benedetto, cumino, finocchio e rabarbaro.