Cancro gastrico

Il termine neoplasia o tumore indica una lesione, che trovasi dentro un organo cavo o all’interno di un organo parenchimatoso, che occupa spazio.

Tale lesione dovrà essere diagnosticata con indagini cliniche, di laboratorio e di imaging, per definire la sua natura e il suo grado di malignità, se presente.

Il termina cancro indica sempre una lesione maligna.

In passato il cancro dello stomaco era la neoplasia più frequente e lo è ancora in Giappone.

Negli ultimi 30 anni l’incidenza si è ridotta ed ora è inferiore al cancro del polmone, del colon-retto e della mammella.

Tasso di mortalità è 30/anno/100.000 abitanti; doppio nel sesso maschile.

Frequenza nel territorio è disomogenea. Curabilità limitata: nel 50% è resecabile, sopravvivenza a 5 anni è del 10%.

90% dei tumori gastrici sono adenocarcinomi; i rimanenti sono originati da tessuto linfoide, muscolare, adiposo o da cellule enterocromaffini. L’adenocarcinoma (ADK) gastrico può essere:

• di tipo “intestinale”, cellule neoplastiche dotate di potere coesivo > strutture simil-ghiandolari;
• del tipo “diffuso”, senza coesione cellulare > infiltra parete gastrica e non forma massa delimitata.

Lesioni di tipo “intestinale” spesso sono ulcerate, porzione distale dello stomaco, precedute da lesioni precancerose.

Lesioni di tipo “diffuso” sono di pazienti giovani, in ogni regione dello stomaco, spesso nel cardias, con prognosi peggiore.

Aspetti epidemiologici

• mortalità per cancro gastrico differisce in modo notevole da paese a paese (anche del 500%);
• variazioni di incidenza anche all’interno dei singoli paesi;
• 2-3 volte più frequente nel sesso maschile;
• correlazione inversa tra rischio e stato economico (2,5 volte più a rischio le classi povere);
• Fattori ambientali ed abitudini alimentari sono importanti: favorenti la carcinogenesi sono la gastrite cronica e l’infezione da Helicobacter.

Ipotesi di Correa: cibi irritanti, Helicobacter Pylori, poche proteine animali e vitamine > gastrite superficiale >  gastrite atrofica > iposecrezione gastrica > proliferazione batterica > nitriti > scarsa vitamina C > nitroso composti > metaplasia intestinale > displasia > carcinoma.

Nitrati per conservare alimenti; ruolo dell’Helicobacter è incerto.

Fattori di rischio

Condizioni pre-cancerose:

• Anemia perniciosa: cancro gastrico spesso (10% dei casi) riscontrabile in autopsie di soggetti con gastrite cronica atrofica del corpo-fondo (gastrite cronica tipo A)
• gastrite cronica atrofica: incidenza del cancro gastrico in soggetti con gastrite cronica atrofica è del 10-15% superiore alla popolazione sana. Metaplasia intestinale è lesione di passaggio nella carcinogenesi: sembra che le caratteristiche di questo epitelio rendano più facile la penetrazione e l’accumulo di agenti cancerogeni. Perciò metaplasia non è lesione precancerosa in senso stretto, si può trovare anche in soggetti con stomaco normale o gastrite superficiale.
• Inoltre, in base ai caratteri morfologici, biologici (muco secreto, profilo enzimatico) e antigenici, la metaplasia si distingue in:
• completa o intestinale 2) incompleta 3) immatura incompleta o colonica.

Solo la metaplasia tipo 3 appare correlata al cancro gastrico.

• Gastroresezione: l’incidenza di cancro gastrico, in caso di gastroresezione pregressa è 2-3 volte superiore alla media.
• Gastropatia ipertrofica: l’incidenza del cancro gastrico è maggiore del 10% negli affetti da Ménétrier.
• Ulcera gastrica non è lesione precancerosa; è difficile distinguere tra ulcera in degenerazione cancerosa e cancro gastrico ulcerato; studi endoscopici dimostrano che UG benigna non evolve in cancro gastrico.
• Polipi iperplastici e polipi adenomatosi. Solo il 20% dei polipi dello stomaco sono adenomi a struttura istologica tubulare, villosa o mista: la trasformazione carcinomatosa è del 50%.
• Polipi iperplastici più frequenti non hanno natura neoplastica e non si trasformano in cancri.
• I polipi fundici sono dilatazione ghiandolari cistiche, assomigliano macroscopicamente ad adenomi sessili, ma sono benigni e non a rischio evolutivo neoplastico.
• I cancri si sviluppano in pazienti con gastrite cronica atrofica e si vedono cancri gastrici sincroni (che compaiono contemporaneamente) (5-10%) o metacroni (che compaiono dopo e sono il 10%) rispetto a condizioni di gastrite cronica atrofica.

Anatomia patologica

Classificazioni del passato, sulla base di caratteristiche cellulari ed extra-cellulari:

adenocarcinoma papillare, colloide, midollare, a cellule con castone

oppure, in base al grado di differenziazione, >

adenocarcinoma ben differenziato, moderatamente differenziato, scarsamente differenziato.

Queste classificazioni abbandonate perché variano nello stesso tumore da punto a punto.

Oggi classificazione di Lauren:

• tipo intestinale (conserva struttura ghiandolare)
• tipo diffuso (no struttura ghiandolare, elementi cellulari isolati o a cluster).

Il primo ha un accrescimento espansivo, è più frequente nelle aree ad alta incidenza ed è associato ad una prognosi più favorevole.

Il tipo diffuso prevale nei giovani con familiarità per carcinoma, è fortemente infiltrante ed ha prognosi più severa.

Prognosi è condizionata dalle dimensioni del tumore:

classificazione T N M

T = tumore primario = profondità di infiltrazione del tumore

T1 = limitato alla mucosa e alla sottomucosa

T2 = sino alla sierosa ma senza coinvolgimento della stessa

T3 = invasione della sierosa, ma non delle sue strutture adiacenti

T4 = invasione delle strutture contigue

N = presenza ed estensione delle metastasi linfonodali

N0 = assenza di metastasi a linfonodi regionali

N1 = metastasi ai linfonodi perigastrici entro 3 cm dal tumore primario lungo la piccola o grande curva

N2 = metastasi ai linfonodi regionali a più di 3 cm dal tumore primario ma rimovibili all’intervento

N3 = metastasi ai linfonodi addominali non rimovibili chirurgicamente (paraaortici, epatoduodenali, retropancreatici, mesenterici).

M = metastasi a distanza

M0 = non evidenza di metastasi a distanza

M1 = presenza di metastasi a distanza.

In base alla profondità di infiltrazione nella parete dello stomaco, il carcinoma si definisce come early gastric cancer (EGC) oppure advanced gastric cancer (AGC).

L’early interessa la mucosa o anche sottomucosa, presenta metastasi linfonodali nel 20% dei casi e comporta una prognosi favorevole (sopravvivenza a 5 anni è dell’80%).

I carcinomi che superano la sottomucosa sono definiti avanzati (AGC); hanno metastasi linfonodali nel 50% e sopravvivenza a 5 anni è 20%.

Sintomatologia

Sintomi tardivi, aspecifici e variabili: dolore epigastrico a digiuno o dopo i pasti, senso di pienezza, nausea.

All’inizio possono presentare un andamento intermittente, se trattati con antiacidi, antisecretivi, procinetici o variazioni dietetiche.

Sintomi più suggestivi sono: sanguinamento con ematemesi e melena o sangue occulto con anemia ipocromica sideropenica,

stenosi cardiale (disfagia) o antrale (vomito alimentare), riduzione appetito e calo ponderale.

In alcuni casi subito sintomi da metastasi: ascite, versamento pleurico, ittero, fistola gastro-colica, massa linfonodale sopraclaveare o

ascellare (linfonodo di Virchow-Troisier), metastasi cutanee o sindromi paraneoplastiche: sindrome nefrosica, tromboflebite, neuromiopatia, acantosi nigricans.

Diagnosi

Ritardo diagnostico è frequente: diagnosi 3-6 mesi dopo comparsa dei primi sintomi e meno del 20% delle lesioni diagnosticate confinate a mucosa o sottomucosa.

Occorre screening dei soggetti a rischio e più attenta valutazione dei sintomi all’esordio.

Programmi di screening in Giappone, dove alta incidenza: ottimi risultati con 50% e più di interventi chirurgici endoscopici o laparoscopici su early gastric cancer (EGC), cioè tumori chirurgicamente curabili:

in Italia la frequenza non giustifica spese per questi esami radiologici ed endoscopici (gastrocamera e gastroscopia).

Ma è doveroso avviare programmi di sorveglianza su soggetti a rischio specifico: gastroresecati per ulcera peptica da più di 15 anni,

gastrite cronica atrofica, malattia di Ménétrier, polipi gastrici, familiarità per k gastrico.

Ritardo diagnostico va evitato: endoscopia e Rx a doppio contrasto; ma con la Radiologia è difficile riconoscere le lesioni piatte.

EGC (Early Gastric Cancer) può presentarsi:

• protrudente (30% dei casi) tipo I
• poco sollevato (IIa) e piatto (IIb) (12%) tipo II
• depresso (23%)tipo IIc
• ulcerato (35%)tipo III

Occorre eseguire un congruo numero di biopsie; se non si arriva con pinza o se biopsie sono scarse di materiale, effettuare la citologia su brush (spazzolato).

Non utilizzare solo criteri clinici o criteri ex adiuvantibus (risposta a terapia medica).

Ulcere benigne vanno trattate e va effettuato controllo endoscopico + biopsie dopo 4-8 settimane di terapia.

Esami biologici prospettati (esame della secrezione acida, dosaggio del pepsinogeno, dosaggio antigene carcinoembrionario CEA e altri marcatori tumorali (del sangue o del succo gastrico) non

sono attendibili: CEA elevato nel 30% degli Advanced Gastric Cancer e nel 5% degli Early Gastric Cancer.

Stadiazione preoperatoria: si effettua con la TAC dell’addome.

Se lesioni focali del fegato non vi sono, ma i dati di laboratorio suggeriscono lesioni epatiche, nuova stadiazione durante la laparotomia,

con ecografia intraoperatoria ed eventuale esame estemporaneo della biopsia epatica.

Stadiazione definitiva eseguita a posteriori, con esame istologico dello stomaco asportato (profondità della lesione nel viscere) ed esame dei linfonodi asportati.

Trattamento e prognosi

Chirurgia. Se non esistono metastasi a distanza, si effettua una laparotomia esplorativa con resezione radicale della neoplasia e delle stazioni linfonodali.

La resezione radicale viene sempre eseguita quando la neoplasia non supera la sierosa ed anche quando vi è una circoscritta infiltrazione dei tessuti adiacenti.

Attualmente la chirurgia gastrica, in centri di riferimento con adeguata esperienza in chirurgia laparoscopica, viene completamente eseguita con tecnica mini-invasiva,

mediante interventi di gastrectomia totale o subtotale laparoscopica.

La scelta di eseguire una gastrectomia totale o subtotale viene fondamentalmente effettuata in base alla posizione del tumore:

tumori a livello cardiale, del fondo ed in alcuni casi del corpo gastrico e della piccola curvatura gastrica necessiteranno una gastrectomia totale

per garantire la rimozione completa e radicale della neoplasia.

Viceversa, tumori a livello della grande curvatura distale, la maggior parte dei tumori del corpo gastrico e tutti i tumori antrali necessiteranno di un intervento di gastrectomia subtotale.

In entrambi i casi sarà necessario, come già accennato, eseguire una adeguata linfadenectomia, cioè l’asportazione dei linfonodi delle stazioni gastriche dalla 1 alla 12 (o superiori in determinati casi).

L’intervento viene effettuato in anestesia generale: il chirurgo esegue 4 piccole incisioni cutanee ed attraverso questi accessi laparoscopici separa lo stomaco dal duodeno distalmente e

dalla porzione di stomaco sano (o dall’esofago in caso di gastrectomia totale) cranialmente.

Chemioterapia. Buona efficacia dei programmi di polichemioterapia adiuvante.

Nei pazienti con metastasi a distanza e/o con ampia estensione locale del tumore si effettua intervento palliativo per rimuovere i sintomi severi (ostruzione, sanguinamento).

Prognosi: è condizionata da quattro fattori:

• estensione della neoplasia nella parete gastrica
• presenza e localizzazione di metastasi linfonodali
• permanenza o meno di tessuto neoplastico dopo la resezione chirurgica
• presenza di metastasi a distanza.

Classificazione prognostica:

• stadio I: tumore localizzato mucosa e sottomucosa; sopravvivenza a 5 anni elevata (80%) anche se presenti metastasi linfonodali
• stadio II: tumore arriva alla muscolare e sierosa, ma non vi sono metastasi linfoghiandolari e non residua tessuto tumorale dopo resezione: sopravvivenza a 5 anni è 50%
• stadio III: dimensioni del tumore sono simili al precedente ma c’è infiltrazione ad organi adiacenti, e tumore primitivo e linfoghiandole interessate vengono completamente rimosse da intervento; sopravvivenza a 5 anni è 10% circa
• stadio IV: escissione del tumore primitivo e/o delle linfoghiandole è incompleta e/o sono presenti metastasi a distanza; sopravvivenza a 5 anni è praticamente nulla.