Tumori del fegato.

Carcinoma epatocellulare (HCC).

Costituisce il 4% di tutti i tumori, è il settimo tumore maligno per frequenza nei maschi: nella popolazione mondiale è associato ad HBsAg e ad HCV-positività, in Italia è associato a cirrosi di qualsiasi etiologia. L’incidenza annuale di HCC in pazienti cirrotici è il 2%.

Screening è ecografia + dosaggio alfa-feto-proteina ogni 6 mesi.

Se all’ecografia si evidenzia una lesione focale (LOS) occupante spazio occorre eseguire una biopsia ecoguidata per la diagnosi di certezza (dd diagnosi differenziale con noduli rigenerativi della cirrosi).

Clinica: colpisce la 6° e 7° decade, in genere nelle cirrosi post-virali; nodulo epatico unico o multiplo; crescita espansiva (è capsulato), a volte infiltra la vena porta; sviluppo lento (accelerazione terminale).

Diagnosi: aspetto ecografico multifocale + alfa-feto con valori superiori a 400 oppure aspetto ecografico unifocale + bx oppure altre indagini: TAC (con Lipiodol o con CO2). RMN (Risonanza Magnetico Nucleare) con mezzo di contrasto = Manganese.

Prognosi: dipende dalla gravità della cirrosi.

Cause di morte: insufficienza epatica; emoperitoneo; sanguinamento da varici.

Terapia: resezione chirurgica (possibile nel 10-20% dei casi); chemioembolizzazione; alcolizzazione; terapia medica con antagonisti dei recettori ormonali.

Altre lesioni focali.

Si definiscono Lesioni Occupanti Spazio (LOS) del fegato tutte quelle formazioni che occupano o sostituiscono volume che di norma è del parenchima epatico.

Sono solide, cistiche, vascolari. Uniche o multiple.

Tecniche di imaging: ecografia, TC, RM, angiografia.

Ecotomografia epatica: controllo cirrosi epatica + alfa-fetoproteina per diagnosi precoce dell’epatocarcinoma. Talora reperto occasionale di LOS epatica durante eco dell’addome. Ecografia evidenzia lesioni di diametro minimo di 0,5 cm e distingue formazione solida da una cistica o vascolare (angiomi). Dimensioni e numero delle lesioni, rapporti con le formazioni vascolari o biliari, tipo di accrescimento (infiltrativo o espansivo), la presenza o meno di trombosi venosa, se adenopatie + cirrosi. Se sono formazioni solide, si fa la biopsia ecoguidata. Per cisti semplici o angiomi la diagnosi è ecografica.

LOS epatiche:

cistiche: cisti sierosa semplice, malattia policistica, cisti parassitarie.

Flogistiche: ascessi intraepatici piogenici, ascessi amebici, pseudotumore infiammatorio.

Traumatiche: ematomi.

Tumori benigni: adenomi, iperplasia nodulare focale, emoangiomi, tumori connettivali, amartomi. Si differenziano con la Risonanza.

Tumori maligni primitivi: epatocarcinomi, colangiocarcinomi, epatoblastomi, angiosarcomi, sarcomi.

Tumori maligni metastatici.

TAC (Tomografia Assiale Computerizzata): fornisce elementi aggiuntivi ad ecografia: valutazione spaziale della massa, esatta localizzazione nel parenchima epatico, rapporto con strutture vascolari dell’organo.

Tecniche della metodica (somministrazione del m.d.c. endovenoso o intra-arterioso – angio-TC) dànno indicazioni più precise su consistenza e vascolarizzazione della massa. Radiazioni al Paziente simili a Rx digerente; si effettuano tali indagini per approfondimento diagnostico di  II° livello.

Angiografia: studio della LOS attraverso le caratteristiche del suo letto vascolare. Mdc (mezzo di contrasto) che si utilizza è Lipiodol, il quale è selettivamente trattenuto da epatociti neoplastici, per cui si ha una diagnosi di natura. Esame angiografico di tutto il distretto splancnico (cateterismo del tripode celiaco (arterie epatica, splenica e gastrica sinistra) e della mesenterica superiore) nella fase arteriosa, parenchimale e venosa portale è utile per valutare ulteriori condizioni patologiche (ipertensione portale e trombosi venosa), che possono condizionare la possibilità di trattamento. Angiografia può essere terapeutica: veicolare sostanze chemioterapiche all’interno di masse neoplastiche non resecabili e ridurre la loro vascolarizzazione (è la chemio-embolizzazione).

Risonanza Magnetico Nucleare (RMN): metodica non invasiva di imaging, capace di fornire informazioni morfologiche che permettono di riconoscere anche la natura della LOS. Costo più alto, come TAC e Angio-grafia, viene utilizzata per la definizione diagnostica pre-trattamento. Oggi RMN + Manganese come mezzo di contrasto.

Laparoscopia: non è metodica di imaging. Dà informazioni su massa, se superficiale e sul restante parenchima epatico e su cavità peritoneale. Biopsie sotto visione diretta dell’emostasi. Anche l’ecografia per-endoscopica (in corso di laparoscopia) è vantaggiosa rispetto all’eco a cielo coperto.

Iter diagnostico per le LOS:

ecografia indica se è una lesione cistica e si vede se

è singola semplice, allora controlli ecografici nel tempo;

se è parassitaria allora eseguire una TC

se è multipla semplice eseguire controlli eco nel tempo;

se è lesione solida singola, eseguire una ago-bx ecoguidata;

se è epatocarcinoma (HCC) fare TAC/Angiografia/RMN/Laparoscopia;

se è benigna, eseguire controlli ecografici nel tempo;

se è multipla fare una ago-bx ecoguidata: se è HCC, la diagnosi è fatta;

se è metastasi, occorre ricercare il tumore primitivo.